Home » Research » Artikelen

Het wonder van psychotherapie en nieuwe aangepaste ervaringen.

Velen zullen beamen dat traumatische ervaringen littekens in de hersenen zijn. Maar we moeten het niet zien als gevolg van verval of sterfte van weefsel of neuronen. PTSS is een veelal chronische en vaak onderbehandelde en soms ook ondergediagnosticeerde stress verschijnsel waarin lagere neurologisch gelegen gebieden en de centra daarin de controle overnemen van hogere gebieden die veelal een regulerende taak hebben (orbito-frontale cortex), of wel de aandacht regelen, plannen, redeneren, etc. Het wonder van therapie is niet zozeer de theorie of wel hoe men het doet, maar hoe door angst weg te nemen, de hersenen nieuwe verbindingen kunnen vormen en dus zo het dendrietnetwerk van ons geheugen zo kan aanpassen dat we ons niet meer gehinderd voelen, angstig, vermijdend en ook betere verwachtingen hebben en aangepaste cognitie. Het wezen van genezing van trauma’s is het vormen van deze nieuwe dendrietverbindingen in al  bestaande netwerken van o.a. het geheugen. Dat bij trauma's en moeten leven met onderdrukte herinneringen, fragmentatie van geheugen gebieden een rol speelt mag nu wel duidelijke zijn. Patiënt HM toont ons duidelijk aan dat de hypocampus niet verantwoordelijk is voor het lange termijn geheugen. Immers bij deze patiënt waren beide (linker- en rechter hemisfeer) weg gesneden. Deze patiënt had nog wel oude lange termijn herinneringen, maar kon geen nieuwe vormen. Dissociëren berust op deze fragmentatie, een proces die nauwelijks de aandacht heeft binnen academische kringen en binnen de psychiatrie. Nieuwe verbindingen verklaard ook de vele theorieën over learning en conditioning. Hierin spelen motoriek of het doen van een handeling ook een rol. Zo kunnen nieuwe ervaringen ontstaan, die de oude deels vervangen door binnen bestaande geheugennetwerken nieuwe verbindingen te vormen. Dat angst en andere verontrustende gevoelens getriggerd door o.a. de amydala door productie van

stresshormonen het consolideren van nieuwe positieve ervaringen afremt of voorkomt toont o.a. onderzoek naar invloed van stresshormonen op het bij het leren. Te lang hebben we verondersteld dat cortisol een stresshormoon is. Onderzoeken van veteranen in de VS toonden dat zij met PTSS een lage baseline hebben van cortisol. Een goede cortisol niveau zorgt er juist voor dat we slechte ervaringen achter ons kunnen laten. Onderzoeken die uitgaan van de gedachten dat het een stress hormoon is zijn niet juist en ook de onderzoeken naar verbanden tussen leren en cortisol zijn verkeerd geïnterpreteerd. Het blijkt dus eerder dat glutamaat eer rol speelt bij het opslaan en weer kunnen ophalen van herinneringen die nauw samenhangt met GABA. Tevens wordt het hoog tijd dat we epigenetica erin betrekken hoe neuronen op celniveau dus middels DNA het vormen van mRNA nieuwe ervaringen middels dendrietverbindingen moeten vormen. Onlangs las ik dat het leger extacy gaat toepassen bij therapie, maar extacy maakt ook het antidiuretisch hormoon aan die druk verhoging in de hersenen geeft door waterophoping. Liefde is het antwoord, want liefde verbind en liefde maakt in de hersenen oxitocine aan. Nieuwe ervaringen en dus herinneringen zijn niet slechts veranderingen in dezelfde synaptische knooppunten en dus banen. Ons brein is mede door vorming van dendrieten een levend en dus scheppend weefsel. Dat zullen IT'ers wellicht met hun self-learning algoritmen niet voldoende inzien, want hun printplaten waarop hun computers of CPU's draaien herschrijven niet hun koperbanen of verbindingen. Hun intelligente systemen zullen ooit problemen geven, omdat ze dezelfde biasis zullen hebben als ons brein. Tot slot is de functie van ons brein een trits verbindingen en bewerkingen met een bepaalde uitkomst die deels geleerd is en dus zo een verwachting kan hebben. Deze verwachting komt altijd overeen met wat we kennen en dus een variatie daarop.

Het belang van Glia cellen

Te lang hebben wetenschappers, psychiaters, psychologen en meer te veel en slechts de scope gericht als het om ziekten gaat op de hersenen en behandeling de nadruk gelegd op uitsluitend neuronen, neurotransmitters en netwerkvorming. Maar onze hersenen bestaan echter voor een overgrote deel (7 x zoveel) uit glia cellen, die een voedende, beschermende, regelende en zelfs een taak hebben bij het vormen van nieuwe zenuwcellen. Het blijkt recentelijk dat bij depressie de taak van deze cellen een grote invloed heeft. Zoals we bij genen en hun functie de epigenetische mechanismen over het hoofd zagen, zo zien we de glia cellen over het hoofd als het gaat om de invloed op het goed functioneren van de zenuwcellen en dus ons brein. Bij hersenbeschadiging wil men onderzoek doen naar het effect  van stamcel therapie, maar het zou goed zijn om

ook de werking en invloed van deze cellen te bekijken als het gaat om psychiatrische problematiek.

Wat de psychiatrie wel en niet zo goed kan

De psychiatrie is uitstekende in staat om de symptomen van stoornissen die staan in het DSM uit te vragen mede aan de hand van vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld alle stoornissen uitvragen in een afname door MMPI. Toch bestaan er wel enkele vragenlijsten voor dissociatieve stoornissen zoals DES, maar aangezien dissocieren een wezenlijk onderdeel is van traumatisering wordt daar toch weinig naar gevraagd. Veel slachtoffers hebben geheugenproblemen en de integratieve beleving ervan. Ook hier is er weinig of geen goed testmateriaal. Geheugenonderzoek kenmerkt zich bijvoorbeeld tot testmethoden van IQ aan beperkt arsenaal testmethoden.

Zeer bekend is wel de 15 woorden test. Maar testmethoden die fragmentatie meten of scoren en dus geintergreerd beleven zijn er haast niet. Tot slot is bijvoorbeeld de BIG FIVE of personality testmethode de enigste betrouwbare karaktertest. Vooral ook bij trauma's is met name interessant Neuroticisme, Openness en Extraversie te testen. Dit staat in verband met gevoeligheid voor angstresponsen en ook stemmingsproblemen en positieve krachten bij verwerkende therapieën. Testmethoden om trauma's te meten en scoren zijn er domweg niet en veel werkers kennen de signalen van kindermishandeling niet.

De geschiedenis van PTSS

Shell Shock, Soldiers Heart, Battle Fatigue, Railway Spine, Traumatische Neurose, Combat Neurosis, StacheldrahtKrankheit, Post-Concentratiekamp Syndroom, Accident Neurosis, Post-Vietnam Syndrome, RapeTrauma Syndrome, Post-Sexual Abuse Syndrome en Torture Syndrome.

Shell shock

Allemaal namen voor in feite PTSS of ook wel Post Traumatische Stress Stoornis.
Toch moet ik hier wel opmerken dat er wellicht overeenkomsten zijn, maar ook verschillen en dat de uitingen van Shellshock als syndroom iets anders waren dan nu PTSS. Het heeft veel te maken met de kennis van toen en de tijdsgeest.
Ik denk dat Shell Shock wellicht ouder is dan de Eerste Wereld oorlog, want de geschiedenis kent vele oorlogen. Verhalen uit oude geschriften vertellen er van als je goed leest. Het heette toen nog niet PTSS, dat kwam later na de gevolgen van de Vietnam oorlog. Nog steeds begrijp ik niet waarom traumatische ervaringen zo door de heren dokters (zenuwartsen) toen en psychiaters nu nog helaas onder een andere diagnoses moet worden geschoven.
Vele soldaten met toen Shell Shock werden domweg geëxecuteerd als zijnde landverraders of deserteurs
en neurotische mensen.

En neurotische mensen waren simulanten (hysterici) en aanstellers. Wellicht dacht men toen dat deze neurotische expressie met conditionerende prikkels zoals stroom waren te genezen. Het heeft de veteranen van de Vietnam oorlog veel gezamenlijke inspanning gekost om de samenleving en de psychiaters te doen overtuigen van de ernstige
gevolgen van de Vietnam oorlog. Heel veel veteranen werden in die zin "verknipte" mannen met veelal plotselinge beelden van ervaringen en dagelijkse nachtmerries.
Toen ook kwam men met de definitie trauma. Maar waarom pas na drie oorlogen? Had men niets geleerd van alles en had men niet de concentratiekampen gezien.
Ik vraag me af waarom.....

Pas in de derde editie van het DSM kwam men met het begrip trauma en PTSS en was gebaseerd op trauma's van volwassenen en veelal gebaseerd op enkele
gebeurtenissen. Daarna heeft het geen of weinig ontwikkeling meegemaakt.

Gelukkig is er wel wat veranderd in de volgende editie van het DSM en wel DSM-5. Verandering was nodig. Zeker omdat kindermishandeling en misbruik andere gevolgen heeft.
Dit vanwege het feit dat kinderen opgroeien en in ontwikkeling zijn. We weten nu meer van ontwikkelingspsychologie en het zou in die context goed zijn om ook een vak als abnormal developmental psychology te doceren op Universiteiten.

Het concept PTSS dient uitgebreid met de volgende categorieën:

- complexe PTSS (gevolgen van mishandeling in groepsverband en in gezinnen)
- psychotische dissociatieve PTSS
- de chronische PTSS ( door mentale uitputting en/of geen steun en veelal bij KZ-syndroom)

Het concept PTSS dient uitgebreid met de volgende categorieën:

In DSM-5 verdwijnen de drie hoofd symptoomclusters voor PTSS en komt het nu met vier hoofdclusters.

- Herbeleving in de vorm van gedachten, beelden, nachtmerries
- Verhoogde arousel (alertheid/spanning), agressief of zelf-destructief gedrag,
   slaap-verstoringen en hyperalertheid
- Vermijding, bijvoorbeeld het vermijden van verontrustende gedachten, herinneringen,    gevoelens en situaties
- Negatieve gedachten, stemmingen en gevoelens. Bijvoorbeeld gevoelens van schuld,   vervreemding anderen en vermindering van interesse in activiteiten en een onvermogen   bepaalde details te herinneren.

Er komen ook een paar subtypen bij:

- Peuterspeelzaal subtype; voor kinderen jongen dan 6 jaar
- De ontwikkelingspsychologische variant

Komt er nog een dissociatieve subtype bij, bijvoorbeeld bij het vervreemd voelen van je lichaam of verstand of het ervaren dat de wereld onwerkelijk, als een droom en verstoord is. Maar tot slot is het ook nodig de psychotische variant of subtype bij te voegen, waarin tijdens de psychose dissociatie een rol speelt. Tot slot was Shell Shock, WO2 en nu PTSS anders in uitingen. Bij Shell Shock waren de motorische problemen met name zichtbaar, bij WO2 (soldiers heart) vermoeidheid en hartklachten en nu PTSS als een voorname stress stoornis.

PTSS is niet zo simpel, als het lijkt

Als je PTSS ziet als een syndroom met korte omschrijving van de klachten, dan doet dat geen recht aan hoe cliënten het ervaren. PTSS opgelopen tijdens de kinderjaren is wezenlijk anders en vaak complexer. Mensen hebben vaak dan ook te maken met het taboe op misbruik, familieleden met loyaliteitsproblemen, schaamte en schrik en soms ook andere vormen van kindermishandeling. Het gaat om de context waarin het trauma opgelopen is en hoe het kind zich moet verweren. Oorlogservaringen zijn in die zin dan ook legitimer. Het lijkt soms ook het probleem die de omgeving er mee heeft. Slachtoffers moeten daar ook mee omgaan. Niet iedereen wil het graag horen.  Niet iedereen gelooft hun ervaringen soms. Velen voelen zich daardoor ook eenzaam en onbegrepen. Het is niet zo simpel als slechts een plekje geven. Leg dat maar eens uit aan een ander, wat het is om te leven met een ingrijpende ervaringen en er mee klaar komen - vooral slachtoffers van de wat oudere generatie - als omgeving vaak verstek laat gaan. PTSS vanuit de kinderjaren gaat vaak samen met andere problemen die er bij komen. Door de taboe nog op misbruik, alhoewel het meer bespreekbaar is geworden, voelen velen zich nog vaak in de steek gelaten door soms gewoon bekenden, vrienden soms en anderen. Leg maar eens uit aan een werkgever dat je PTSS heb of iemand anders.

Het lijkt allemaal verstandelijk gezien simpel, maar is het niet. Het is wel steeds meer in het nieuws, maar de bijbehorende emoties, zoals vervreemding en in de steek gelaten voelen begrijpt de omgeving vaak niet. Dat zie je ook aan de vluchtelingen die soms nog jaren worstelen met hun verleden. Het is in die zin dan ook te beschouwen als een maatschappelijk probleem. Bij opgroeiende kinderen, spelen soms ook problemen in de ontwikkeling. Deze groep laat meer complexere problemen zien. Vaak is het moeilijk om PTSS te ontwarren als interpersoonlijke problemen een rol spelen met persoonlijkheidsproblematiek. Het is in die zin ook complex. Het kind kan zich niet aanpassen aan de moeilijkheden en de problemen die het ervaart. Naast PTSS kunnen ook depressieve klachten, suïcide, interpersoonlijke problemen, psychosen, ernstig gebrek aan vertrouwen in de ander een rol spelen. Hoe je ook bekijkt het is goed dat er eens opnieuw naar de gevolgen wordt gekeken. De hulpverlening heeft wel kaders die erg in ontwikkeling zijn, maar men vindt het een emotioneel zwaar probleem. Kinderen die ernstig misbruikt waren ontwikkelen gedragsproblemen wat eigenlijk niet meer is dan een slechte aanpassing of coping.

Onbewuste trauma-triggering

Getriggerde herinneringen aan een nare ervaring projecteren zich uiteindelijk in de Broca gebieden en ook rondom de associatie gebieden. Maar het kan gebeuren dat de threshold-drempel om die bewust te worden in hogere gebieden niet  gebeurd, waardoor er een feeback-loop ontstaat tussen deze gebieden en de hypocampus. (ook amydala) Hierdoor is men onbewust angstig en men blijft door deze loop angstig. Vergelijkbaar met de reden waarom mensen met taal-problemen na een leasi vaak woorden niet kunnen uiten. Herhaling en hernieuwde triggering maakt dat mensen na een paar keer falen het uiteindelijk wel lukt. Ook kan er een proces afspelen waardoor dit niet bereiken van de threshold-drempel meerdere traumatische herinneringen worden getriggerd.

De conditionerings formule R= S + Sd kan veel verklaren. Hier zorgt S voor de prikkel die een threshold moet bereiken en de Sd voor synaptische stimulus/ conditie waaronder de prikkel tot de juiste respons leidt. Als je bekend bent met netwerken in de elektronica en je beschouwd triggering van netwerken als een soort type gate, dus AND of (X)Or etc dan maakt dat veel duidelijk. Bij chronische traumatisering spelen vaak meerdere triggers of opkomen van traumatische herinneringen een rol en dus responsen in gedrag een rol. Dat maakt deze mensen complex en zeker als dissociatie voorkomt dat men onthecht is van een realiteit. Tot slot zegt de wet van conditionering, dat ook prikkels die er enigszins op lijken een traumatische herinnering kan triggeren. Dat verklaard waarom mensen veel mijden en generaliseren in hun angst.

"Wat was er eerder?"

Het probleem bij de psychotische klachten is vaak dat aan de ene kant cliënten of leken een iets andere mening hebben over de oorzaak van de psychosen dan clinici. Vaak schaart men de oorzaak onder het schizo-spectrum, zoals bijvoorbeeld schizofrenie. Onderzoek van het kip-ei probleem of wel wat was er eerst het trauma of de psychosegevoeligheid zal niet gauw gebeuren, omdat de meesten denken dat de oorzaak biologisch en of genetisch is. Het maakt voor therapie niet uit, maar wel als het gaat om de prognose en in zekere zin ook voor de verwachting van de cliënt.

Diverse onderzoekers achten het belang naar de causaliteit van trauma en psychosen belangrijk. Het zal opgehelderd moeten worden. Freud schreef in zijn werken al over de hysterische psychose en ook hoogleraar Onno van der Hart. (de dissociatieve psychotische PTSS) Opmerkelijk is dat bij de psychosen van deze cliënten er toch wel sprake is van enige realiteitsbesef en dat de psychosen maar enkele uren duren.
Ook krijgen velen pas op latere leeftijd psychosen. In tegenstelling tot mensen met schizofrenie die vaak al op jonge leeftijd hun eerste psychosen ontwikkelen. Bovendien duurt het herstel bij de laatsten vaak enkele weken in plaats van uren. Longitudinaal onderzoek of het volgen van slachtoffers is van belang. Maar of men het belang in ziet van een dergelijk onderzoek is de vraag als het biologische/genetisch uitgangspunt al vast ligt.

Maar echte wetenschap gaat ook uit van het ontkrachten van een these. Als de these houdbaar is en niet ontzenuwd kan worden dan is de stelling correct. Je kan je de vraag stellen of de causaliteit die cliënten leggen bij hun ervaringen zo anders is als de werkelijke.

Trouwens het heeft ook lang geduurd eer onderzoekers, clinici en hulpverleners erkenden dat traumatische ervaringen kunnen leiden tot een psychose. Maar je kan je de vraag stellen als het genetisch is, waarom het dan pas op veelal latere leeftijd gebeurd. Waarom niet eerder.

Maar wellicht zoals Jim van Os ooit zei is de volgende verklaring wellicht eerder het antwoord. Jim maakte duidelijk dat een antropoloog naar het werk van clinici keek en hoe ze tot een diagnose kwamen. Opvallend was de conclusie dat men een soort tweedeling maakte. Aan de ene kant de ernstige psychiatrische ziektebeelden zoals de psychosen en aan de andere kant de mildere de psychologische ziektebeelden. De eersten moesten omdat het ernstig was dus daarom wel een biologische oorzaak hebben en de laatste een psychologische oorzaak.
Verder is het jammer dat cliënten met PTSS en psychosen van onderzoek naar het effect van behandeling worden buitengesloten en tevens dat de diagnose schizo-stoornis vaker wordt gesteld dan de diagnose PTSS. Het is niet zo populair in de GGZ.

Traumatische psychosen.

Freud had het in zijn werken al over. Hij beschreef hoe traumatische inhouden zich storten in de psychose en noemde het de "hysterische psychose". Ook Onno van der Hart noemt de dissociatieve psychotische PTTS en verder omschreef Wilma Bouvink in haar verhalen o.a. "Wie kerfde er psychose in mijn lijf" Het valt me op hoezeer clinici en wetenschappers de oorzaken van een psychose als iets biologisch en genetisch zien. Men wil er maar niet aan dat ook psychische ellende oorzaak kan zijn van een psychose. Men geeft het wel min of meer toe, maar beaamt tegelijkertijd dat er een genetische gevoeligheid aan ten grondslag ligt. Zo dus is de cirkelredenering rond en is het en zal het iets genetisch of biologisch moeten zijn. Beweren dat omstandigheden je gek kunnen maken is eigenlijk de knuppel in het hoenderhok gooien van de wetenschappelijk geschoolde clinici. Maar opvallend bij mensen die last hebben van traumatische ervaringen en vooral zij met ernstige is dat hun psychosen lang niet zo bizar zijn als zij die lijden aan schizofrenie.

Traumatische ervaring als kind verhoogt het risico op schizofrenie

Persbericht 19 april 2012

 

Wie tijdens zijn jeugd een trauma meemaakt, heeft op latere leeftijd een sterk verhoogd risico op psychose en schizofrenie. Dit blijk uit een grote internationale studie van onderzoekers uit Nederland (Universiteit Maastricht), Groot Brittannië (University of Liverpool & University of Manchester) en Nieuw-Zeeland (University of Auckland).  Ze stellen verder dat schizofrenie geen genetische ziekte is, maar wordt veroorzaakt door een combinatie van omgeving en erfelijke factoren. .

Jim van Os

De invloed van jeugdtrauma op schizofrenie is al decennia lang een onderwerp van discussie in de psychiatrie. Om een einde te maken aan deze discussie hebben de onderzoekers de gegevens van al het onderzoek naar de invloed van mishandeling, seksueel misbruik, verwaarlozing, dood van een van de ouders en pesten op schizofrenie opnieuw bekeken. Niet alleen bleek dat er een verband bestaat, maar ook dat jeugdtrauma het risico op schizofrenie bijna verdriedubbelt


De onderzoekers stellen dat schizofrenie geen genetische hersenziekte is, maar ontstaat door een samenspel tussen erfelijkheid en omgevingsfactoren. Trauma en traumatische ervaringen hebben een groot effect, maar ook andere, reeds bekende risicofactoren in de omgeving, zoals  behoren tot een etnische minderheid, opgroeien in een stedelijke omgeving en cannabisgebruik verhogen het risico op psychose en schizofrenie. Deze bevindingen onderstrepen dat schizofrenie kan worden beschouwd als een sociale aandoening, die veroorzaakt wordt door een combinatie van onze omgeving en genetische factoren, aldus de onderzoekers.

Disfunctionele gezinnen

 

Wat we vaak zien bij misbruik en of mishandeling in gezinsverband is wel dat er sprake is van een disfunctionele gezin. Het getraumatiseerde kind wordt middels stigmatisering door de daders in een emotionele web gehouden. Het is bedoelt het kind verantwoordelijk te laten voelen voor de aanleiding van het misbruik of de mishandeling. We zien dan ook vaak dat er bij de gezinsleden de nodige problemen spelen, zoals onder andere verslaving en andere psychiatrische problemen.

Hechting en zelfvertrouwen:

Een band met een ander ervaren doen we van wieg tot graf. Hechting is belangrijk voor een kind om in veiligheid de wereld te ontdekken. Baby's en jonge kleuters zijn aangeboren met het herkennen van gezichten, de stem (al in de baarmoeder) en zijn erg gefocust op het kunnen herkennen en begrijpen van gezichtsuitdrukkingen en dus emoties of gevoelens van belangrijke anderen. (Kent u dat gevoel van een starende peuter, waar je verlegen van wordt) Mary Ainsworth een psycholoog ontwikkelde een testmethode om de 4 soorten van hechting te kunnen onderscheiden, waarvan de gedesorganiseerde een teken van mishandeling is. Het is ook de core-probleem van DIS, borderline en kinderen die jong mishandeld worden. Bij baby's kun je mishandeling herkennen aan grote in de leegte starende ogen, problemen met motoriek - het kind vertoond geen interesse in bewegen en een bleke spiertonus in het gezicht. Tevens eventuele schrikreacties of vreemde responsen op nabijheid van verzorgers. Verder reageert de baby afwijzend of niet responsief. Hechtingspatronen kunnen kenmerkend worden in relaties tot anderen en zijn vaak een belangrijke oorzaak bij trauma's. Het gaat erom dat je je zelf ervaart als een individu met een ervaring van liefde of contact met anderen. Kinderen zijn nieuwsgierig en door oogcontact zoekt het verzekering dat wat het wil veilig is en de goedkeuring van moeder draagt. Er zijn vier typen hechtingsvormen, waarin de gedesorganiseerde een teken is van mishandeling. Het kind reageert verward en in gedrag tegenstrijdig. Je zelf ervaren is erg van belang om een individu te kunnen zijn. Van hieruit ontwikkel je een veilig innerlijk. Je ervaart contact met anderen. Toch hoeven hechtingspatronen niet vast te liggen. Maar ook hier geldt weer, hoe was de binding met andere belangrijke mensen. Nu is het niet zo dat een binding met een ouder per definitie leidt tot hechtingsproblemen, maar meer als er geen vervanger was. Onveilig gehecht zijn als kleuter al maakt dat je vaak later interpersoonlijke problemen ervaart, je kan niet jezelf zijn. Het wordt een soort houding van je. Hechtingsproblemen kunnen de basis zijn van wat men borderline noemt en eigenlijk niet zo zeer een  persoonlijkheidsstoornis is als wel een neiging op emoties en en behoeften te reageren.

Mensen met hechtingsproblemen vinden het moeilijk contact met anderen te ervaren. Hun patroon van hechten wordt een soort gewoonte. Het maakt hun onzeker. Ze hebben niet in veiligheid zichzelf en de wereld mogen ontdekken. Een ouder die niet adequaat op de behoeften reageert kan aanleiding zijn hechtingsproblemen en de ontwikkeling van problemen met contact ervaren. Tot slot de vier hechtingstypen van Mary Ainsworth die vaak geciteerd worden door psychologen gaat uit van de moeder. Zo rond 1900 had je Freud, Mary Freud, Bolby die onder andere bij apen en contact met moederaap, inzagen hoe belangrijk deze fase was, maar het accent lag meer in de noodzaak van voeding, alhoewel de warmte ook belangrijk was. Over kinderen weten we nu veel meer en is meer dan slechts een sensomotorische ontwikkeling, tevens is een goed lichamelijk bewustzijn, nodig voor opslag van ervaringen en dus herinneringen, maar ook cognitief en role-modeling en ook gender ontwikkeling. Kinderen leren taal, sociale relaties en dus interacties door spel. Vooral de cognitief begaafde kinderen gebruiken soms hun fantasie om met speelgoed te praten hardop met een imaginaire vriendje of vriendinnetje. Een ouder die veel praat met de peuter of zelfs baby en aansluit bij de ontwikkeling zorgt voor goede cognitieve ontwikkeling en taal. Maar ook begrijpen van omgeving en emoties van gezichtsuitdrukkingen. Zelfs jonge baby zijn zichtbaar verrast als iets in de omgeving niet klopt. Dat de sensomotorische fasen samenhangen met ontwikkeling van het geheugen is nu wel duidelijk. Vandaar dat een kind niet kan begrijpen dat een voorwerp is verplaatst en verrast is dat het weg is. In die tijd was het gewoon de moeder als centrale persoon te zien die voedend en zorgend reageerde op de gevoelens en behoeften van het kind. Toch zou het interessant zijn de zelfde test te doen met vaders. We leven allang niet meer in een samenleving met slechts vader en moeder. Want het kind hecht zich wellicht anders emotioneel op de vader, toch is deze interactie ook van belang. Dus met andere woorden als de dader de vader is moet dat ook blijken uit de wijze van hechting. Dan blijkt wellicht het volgende "onveilig gehecht aan moeder en gedesorganiseerd aan vader."

Het placebo effect

Het is wellicht - niet onder deskundigen - een misverstand dat een placebo geen fysiologische uitwerking heeft op receptoren van cellen. Opmerkelijk is dat een placebo vaak dezelfde maar een mindere effect heeft op de behandeling, therapeutisch gezien of medisch voornamelijk. In RCT's worden vaak placebo's - zoals treatment as usual - toegepast om het placebo effect te verdisconteren qua effect en vaak bestaat een RCT uit een behandelgroep, een placebogroep en een wachtlijstgroep. Maar het alleen toepassen van placebo's zonder dat de cliënt het weet dat het om een placebo gaat, vindt vaak niet plaats. Therapeutisch gezien en elke huisarts weet intuïtief dat oprechte aandacht soms al de oplossing is van een probleem, kan een placebo vaak de nonverbaal accepterende houding zijn van de therapeut of de sfeer van de spreekkamer.

Maar fysiologisch gezien zou het zeer interessant zijn hoe de hersenen middels een inert stofje door verwachtingen stoffen aanmaakt die vaak bijdragen aan herstel. Vaak wordt het begrip "treatment as usual" gebruikt om het effect te kunnen meten van een echte behandeling. Toch is aandacht alleen soms al helpend en telt ook de verwachting mee van de cliënt. Maar hoe creëert het brein stoffen slechts door verwachting of gecreëerde hoop die vaak chemisch lijken op een medicijn? Dat heeft te maken hoe het DNA middels epigenetica de expressie regelt. Hierin spelen leren middels geleerde expressie tot een rol. Dat lijkt gek, maar epigenetische mechanismen zijn in zekere zin leerbaar. Dat hangt weer samen met mRNA en DNA/ aminozuren.

"Sociale uitsluiting doet pijn in onze hersenen en is zichtbaar"

Pesten, geweld, misbruik/ mishandeling met als gevolg sociale uitsluiting is eigenlijk zichtbaar in onze hersenen en heeft dezelfde sensatie als fysieke pijn. Regimes, sekten, groepsleden, pesters en plegers weten dat ook. Eigenlijk weet een ieder dat nergens bij horen dus isolement pijnlijk is. We zijn sociale wezens die elkaar nodig hebben en vaak ook gemeen zijn naar anderen, sociaal mensen buiten sluiten omdat groepsbelangen belangrijker zijn dan het individu. Trauma's hebben dus naast dat het nare ervaringen zijn ook tot gevolg dat we vaak buitengesloten worden of blijven. Aan de andere kant blijkt exofobie ook een evolutionair mechanisme te zijn om ons te beschermen tegen zieke invloeden in de oudheid omdat we geen verkeerde genen wilden hebben. Het is pas eng als exofobische angsten een religie of groepscultuur wordt. Maar we moeten onze empathische vermogens inzetten om buitengesloten mensen deel te laten worden. Minderheden die buitengesloten worden ervaren daarom ook pijn. Eigenlijk leven we in een samenleving met in beleid goede intenties en toch lijkt de samenleving een prestatie samenleving waarin we mensen buiten sluiten die het niet bij kunnen benen.

Als je eenmaal van de snelweg van de maatschappij en carrière bent weggeraakt, zal de samenleving gebaseerd op individuele marktwerking/ prestatie je buitensluiten. Stress is een van de grootste oorzaken van lichamelijke en psychische gevolgen. Wat nodig is dat we het neo-liberalisme socialer maken. Economie kan socialer, misschien door een sociaal/ maatschappelijk aandeel te creëren, waarop producten beoordeelt worden. Maar ook de gezondheidszorg ontdoen van prestatiedruk en concurrentie. In de dierenwereld zijn sociaal georganiseerde organismen de meest succesvolle. Waarom kan de economie dan ook niet sociaal worden. Perhaps Thatcher would reply "you are a fool."

Hebben we eerst de gedachte of waarneming/ interpretatie en dan pas het gevoel.

Ons primatenbrein of wel structuren van de hersenen die gaan over aansturing van gedrag en bewustzijn in een sociale context en dus ook de gevoelens zijn evolutionair een wat oudere. Erom heen zit de neo-cortex. Denken met het gevoel of intuïtie gaat veel sneller dan logisch denken. Het is de vraag of er eerst in alle gevallen het denken of bewustzijn is en dan pas de gevoelens, zoals academici de theorie van James de Lange kennen. In het kort komt dit neer op de stelling dat als je een beer in het bos ziet, je pas bang wordt als je gaat rennen. Maar James de Lange in zijn tijd, kende niet de neurologische inzichten die we nu hebben. Veelal zijn we gewoon te "denken" of misschien associëren met deze vorm van bewustzijn. Op dit niveau kan het brein veel info snel verwerken. "slaap er eens een nachtje over", is wellicht de wijsheid dat we dit aan onbewuste verwerking van de hersenen over moeten laten om later bewust te zijn en te weten wat de oplossing is.

Logisch nadenken zoals in de wiskunde is iets wat meer concentratie vraagt en waar we meer moeite mee hebben. In een ontspannen fase verwerkt het brein supersnel allerlei info, die veelal ook de gedachten stuurt. Op een dieper niveau kan het brein ineens iets bewust zijn, waar we met logisch nadenken niet op zouden zijn gekomen. Misschien is beiden juist, eerst de waarneming en dan het gevoel en ook gevoelens die de waarneming door gedrag stuurt en de gedachten. Maar dat het limbisch systeem andere hersengebieden qua info verwerking aan stuurt ligt wel voor de hand. Voor overlevenden betekend het vaak dat het Limbisch-systeem hun neo-cortex triggerd en ze al zijn gealarmeerd/ getriggerd al voor het ze het bewustzijn.

De gevolgen van kindermishandeling op latere leeftijd

Mensen die misbruikt zijn kunnen soms later als ouder toestaan dat hun kinderen ook mishandeld worden of misbruikt. Vaak kiezen ze door hun verleden een slechte partner. Wat we vaak zien is een patroonherhaling. Mensen die misbruik zijn hebben veelal moeite met aangeven wat hun grenzen zijn en men denkt soms “zo hoort het...”
Vrouwen en ook mannen kunnen de prostitutie in gaan. Het is niet gezegd dat als men merkt dat hun kinderen ook mishandeld worden of misbruikt dat men het er mee eens is, maar men durft niet aan te geven dat de ander over grenzen gaat.
Veel slachtoffers die vaak niet meer weten dat ze misbruikt zijn, kunnen in hun gedrag seksualiseren. Men lijkt openlijk een willig slachtoffer.

Herhaling van misbruik is dan een groot risico. Slachtoffers zijn gewend dat aandacht en zorg deels seks betekend. Men raakt hier emotioneel in verstrikt. Wat we ook zien is dat het verleden van misbruik in relaties aanleiding geeft tot huiselijk geweld, het slaan en andere spanningen. Emotioneel ontkend men vaak dat men pijn heeft, slachtoffers worden mensen die hun gevoelens ontkennen of afvlakken. Men voelt soms domweg niet meer het verdriet en de pijn. Het is bekend dat slachtoffers soms na jaren geen actuele herinneringen meer hebben. Vaak gaat het samen met alcohol gebruiken om nog wat ontspanning te voelen. Maar dit kan het begin zijn van een verslaving.

Seksualiteit, seksuele oriëntatie, gender(identiteit) en gevoelens nog steeds een taboe.

In de jaren '80 en '90 leek het erop alsof seksualiteit uit de taboe sfeer was gebracht, maar het heeft alleen maar gebracht dat we meer weten over hulpmiddelen en de enorme toename aan porno op internet. Maar porno heeft niets met tederheid en gevoelens uit te staan. Het is mechanisch. Laatst zag ik op tv hoe een groep ouderen gevraagd werd naar seksualiteitsbeleving en men werd lacherig stil. Het is qua gevoelens nog steeds een taboe. We zijn in die zin nog steeds emotioneel preuts. Binnen de behandelkamer is seksualiteit onbesproken en wordt schaamtevol uit de weg gegaan. Maar slachtoffers die misbruik zijn weten als geen ander wat deze schaamte betekend. Hun verhaal en achtergrond raakt ook zeker hoe er over vrouwen en seksualiteitsbeleving in het algemeen nog gedacht wordt. Toch is het beter als een behandelaar het onderwerp seksualiteitsbeleving aan roert, maar hoe is de behandelaar daar zelf in.

Krijgen we dan het schaamrood op de kaken of gaan we verlegen lacherig doen over iets waar we niet over durven te praten. Seksualiteit - naast misbruik - is iets waar we ons emotioneel voor schamen en wat we vaak uit de weg gaan, ook academisch. Dit leidt zeker bij misbruik of kindermishandeling tot isolement en eenzaam lijden. Een ieder ook slachtoffers moeten dat zelf maar helaas uitzoeken zonder daar in vertrouwen over te kunnen of mogen praten. Dat is jammer, de drempel is hoog, ook voor openheid over kindermishandeling en de emotionele en ontwikkelingsgevolgen. Wat ik graag zou willen zien is dat we zonder te moraliseren eens openheid durven geven over het onderwerp. Wat weten we eigenlijk over de seksualiteit en ook romantiek van de gemiddelde man en vrouw. Hoe gaat de emotionele seksuele ontwikkeling van jongens en meisjes. Ook binnen de ontwikkelingspsychologie wordt het academisch en abstract behandeld. Wat weten we hier eigenlijk van. Is seks iets wat je voor jezelf moet houden en zelf moet ontdekken?

Genen, epigenetica en psychiatrische ziektebeelden

Watson - de onderzoeker die het DNA-molecuul ontdekte - beaamde zonder dat velen dat weten dat er meer moet zijn dan genen en DNA. Jim van Os beaamt die onderzoek doet  naar omgevingsfactoren en genen bij veel ziektebeelden dat met name de methylering van histonen waarom het DNA is gewikkeld bepaald in hoeverre genen worden uit- of aangezet en dus zo bijdragen aan de ontwikkeling van vele stoornissen. Het is logisch want als genen het hele verhaal waren dan zou een baby met psychotische genen vrij snel psychotische symptomen moeten vertonen. In dit geval zorgen omgevingsfactoren er voor dat op een bepaald moment op latere leeftijd iemand een stoornis ontwikkeld doordat een gen of genen worden aangezet. Het uitzetten van genen die bij depressie genezing moeten bewerkstelligen kan verklaren waarom soms een depressie die lang duurt vaak maar moeilijk te genezen is. Het kan ook verklaren waarom antidepressiva er vaak lang over doet om te werken, terwijl neurologisch onderzoek aantoont dat het niveau 5-HCT al snel normaal is geworden. Over genen gesproken, het blijkt uit genenonderzoek dat hoe je dieper je duikt in de variatie en dus het gezamenlijk aandeel van genen bij psychotische klachten dat we moeten praten over honderden genen die samenwerken.  Een genenlandschap die ook veel gezonde mensen vertonen. (zie Nememis 1 en 2 onderzoek en Jim van Os) In de natuur regelt epigenetica de expressie van bijvoorbeeld  de kleur van de vleugels van een vlinder als de omgeving veranderd. Zo waren er wit gekleurde vlinders die tijdens de smogvorming door de industrialisatie van Engeland donkere vleugels kregen. Hierdoor zagen vogels ze minder goed. Bij PTSS kunnen cliënten via de moeder of vader middels epigenetische overdracht van een stressrespons bij moeder of vader die niet genetisch is later sneller vatbaarder zijn voor stress. Zo gaat dus stress van moeder naar kind. Lamarck die belachelijk werd gemaakt door neo-Darwinisten die veronderstelde dat de omgeving ook de overdracht van eigenschappen regelde heeft nu blijkt toch deels gelijk. Maar hij en de neo-Darwinisten wisten toen nog niets van hoe de expressie van genen door epigenetica worden geregeld. Evolutie is een proces van aminozuren, epigentica en genen.

Ik verwacht veel van deze nieuwe tak van wetenschap en de farmacie heeft al enkele medicijnen ontwikkeld  op het gebied van kankerbestrijding die kanker geneest door genen weer uit te zetten. Ik verwacht in de toekomst nieuwe medicijnen die bij veel psychiatrische stoornissen bij bewezen genetische aanleg de expressie uit kunnen zetten. Antipsychotica is in die zin nooit een geneesmiddel geweest. Een ander nieuwe tak van wetenschap die ook veel meer kan verklaren is die van kwantummechanica en biologie. Het blijkt dat kwantum-tunneling verantwoordelijk is bij mensen voor mutatie van het DNA en dat er zelfs in de hersenen eiwitstructuren zijn die middels tunneling voor gegevensoverdracht zorgen. Hierdoor zijn zenuwcellen gebaseerd op que-bits informatie en dat verklaard hoe de hersenen snel met waarschijnlijkheden kunnen werken. De oude computermodellen die taalontwikkeling middels connectionisme verklaren zijn niet helemaal volledig. Wat we herin vaak vergeten is hoe een neuron zelf ook een individuele verwerkingseenheid is. Prikkeloverdracht gaat vaak niet via een axon maar met meerdere, omdat de overdracht middels synapsen fuzy is. Wat we moeten inzien is ook hoe met name aminozuren, middels openingen in de celmembraam - receptoren - hun invloed uitoefenen op het DNA middels epigenetische mechanismen. Tot slot een ander interessant gegeven is dat het DNA niet kan coderen voor de hersenontwikkeling en dus dendriet vorming, maar dat dit gebeurd middels genen die simpele instructies geven zoals bijvoorbeeld de mate van trunking. Deze snelheid die door genen bepaald wordt kan ook verklaren waarom de prefrontale cortex bij mensen met schizofrenie minder goed is ontwikkeld of bij sommige stoornissen juist te veel verbindingen met andere gebieden heeft. Epigenetica regelt de expressie en dus de celdifferentiatie, de ontwikkeling van de hersenen en de vorming in wisselwerking met de omgeving als vermoedelijk een feedback-loop. Maar ik vermoed tevens dat cellen nog onontdekte moleculen hebben die evolutionair de voorloper waren van het DNA. De natuur gooit nooit weg wat nuttig was. Wat we bij het DNA zien is hoe DNA van andere organismen - met name virussen - als het ware zijn ingekapseld.

Waarom epigenetica zo belangrijk is gelet op DSM-5

Langzaamaan dringt in de academische wereld meer door hoe groot het belang is van epigenetica of hoe de expressie van genen geregeld worden en dus aan of uit kunnen worden gezet. Dit gebeurd door methylering van het DNA. Het is ook de verklaring van niet genetische variatie in de natuur. Het is de verklaring van celdifferentiatie, hersenontwikkeling en nog veel meer. We gaan ontdekken welke epigenetische-tags verantwoordelijk zijn voor veel (ontwikkelde) psychiatrische ziekten of gevoeligheden. Er zal wellicht in de toekomst medicijnen ontwikkeld worden die mensen echt gaan helpen bij angst, depressie, traumagevoeligheid en veel meer.

Te lang hebben we uitsluitend gedacht dat het DNA alles was en dus het antwoord op veel problemen. Maar dat blijkt dus niet het geval te zijn. Maar het verhaal is nog niet helemaal af. Bij een eicel zal als het goed is de epigenetische tags van de moeder verwijderd worden, maar soms blijven deze methyleringen actief en wordt zo toch door gegeven. Niet alleen onze omgeving is voor veel dingen verantwoordelijk en dus de oorzaak, maar ook dus wat je (voor)ouders deden en aten.Dat kan een biologische verklaring van transgenerationele ovedracht van stress-gerelateerde problemen zijn, bijvoorbeeld tweede-generatie WO2 slachtoffers.

Epigenetica als basis voor gevoeligheid neuronen

Dat methylering van het DNA een rol kan spelen bij de aanmaak van precursors van neurotransmitters mag wel veronderstelt worden. Middels ook het vormen van "boodschapper-aminozuren" doorgegeven via receptoren in de celwand vindt er inwerking op deze methylering van het DNA plaats. Omstandigheden middels fysiologie van methylering zorgt er dus waarschijnlijk voor dat als bijvoorbeeld iemand depressief raakt en er niet uit kan komen, dat bepaalde epigenetische

tag's die moeten zorgen voor herstel, uit zijn gezet. Het beïnvloeden slechts met neuroleptische medicatie zal daarom ook niet gelijk geschieden, wat de verklaring is voor de vaak langzame werking van anti-depressiva. Wellicht is de up- en downregulatie van de gevoeligheid of het formeren van meer synapsen ook middels RNA en epigenetische tags geregeld.

Evolutie van de hersenen

Onze hersenen hebben zich via evolutie ontwikkeld vanuit een aantal zenuwcellen. Door de kerk werd de mens gezien als bovenaan een lijst, onder de engelen en beneden de man de vrouw, met daaronder de kinderen en weer verder de dieren. Veel geloven zien de vrouw vaak als ondergeschikt aan de man. Dat wil zeggen qua evolutie dat er zoogdieren zijn met hersenen die overeenkomst vertonen met die van de mens. Elk dier heeft hersenen die het optimaal aangepast laat zijn aan zijn leven en omgeving. We zijn slechts in die zin ook dieren. Maar door onze ontwikkeling en christelijke invloeden, denken we vaak dat we ver verheven zijn boven bijvoorbeeld honden die we slechts instinkt veronderstellen te hebben. Evolutie heeft geen doel, nog een voorop gezet plan, evolutie is een proces van optimale aanpassing. Maar apen of chimpansees vertonen ook gedrag dat duidt op bewustzijn, planning, empathie, werktuiggebruik en kennis van anderen. Tevens hebben chimpansees ook na een paar jaar - bij mensen is dat al na een aantal maanden - al een zelfbewustzijn blijkens uit testen die een "theoriy of mind" kunnen aantonen.

Dat ook stoornissen bij dieren kunnen voorkomen zoals angst en dat dieren qua zenuwcellen overeenkomen is wat we vaak niet beseffen. Het geloof deed ons geloven dat homofilie - een zondeval - slechts bij mensen voorkomt is ook niet waar. Dat zowel bij dieren als mensen de hersenen een adaptief orgaan zijn zien we vaak niet, behalve bij biologen en zoölogen. Met anderen woorden we delen de structuur van vele lichaamsdelen en ook organen. Maar het verschil tussen een psychiater en een bioloog is met name dat een bioloog meer kijk naar hoe het dier via gedrag zich weet aan te passen aan de omgeving. Epigenetica en zijn invloed - fenotypsche expressie - is bij hun dan ook meer bekend. Dat ook dieren een intrinsieke motivatie kunnen hebben is voor velen niet echt aannemelijk. Toch delen veel dieren ook genotscentra in hun hersenen, die we ook hebben. Wat dat betreft kunnen dieren ook verslaafd worden.

"Herinneren een constructie van de hypocampus middels geheugens van verschillende hersengebieden"

De hypocampus moet verschillende verbindingen hebben met verschillende hersengebieden verantwoordelijk voor delen van herinneren of wel lerend vermogen van deze hersengebieden. Er bestaat een visuele herinnering in de visuele cortex of occipitaalkwab waar verwerking van visuele imput plaats vindt. Ook heeft het brein een motorisch geheugen, geheugen voor taal, begrijpen, fonemen en syntax, naast ook een geheugen voor uiten van taal, een geheugen voor geur, een geheugen voor hoe men complexe taken kan automatiseren dus taken als fietsen, autorijden, geheugen voor plaatsen en omgeving, geheugen voor kennis en feiten en geheugen voor emoties en gevoelens. Al deze gebieden zijn verbonden met de hypocampus waar de reconstructie plaats vindt. Deze paden zijn vaak tweeledig er is een proces van triggering en feedback.

Maar het geheugen maakt ook gebruik van spiegelneuronen die gebruikt worden om je iets voor te stellen of in gedachten iets uit te voeren. Nu kan veelvuldig iets moeten vergeten of niet aan willen denken, deze paden niet meer getriggerd worden of bestendigd worden. (het spreekwoordelijk naar de stoffige zolder verdwijnen) Neuronen onthouden iets omdat netwerken vaak getriggerd worden en dus gebruikt. Maar neuronen kunnen ook andere verbindingen aan gaan en zo kan een herinnering iets anders gekleurd worden door een nieuwe ervaring middels door mRNA gestuurde nieuwe uitlopers van neuroren of wel verbindingen met synapsvorming met nabij gelegen neuronen.(Ook bij fobie/ EMDR behandeling) Dat het om een constructie gaat of wel contact hebben met deze hersengebieden heeft tevens gevolgen of implicaties voor therapie en kan door slechte verbindingen leiden tot wat men dissociatie noemt of ook verklaren waarom flashbacks vaak gepaard gaat met scheiding van beelden en gevoelens. Het centrale probleem is het geintegreerd beleven van al deze geheugengebieden. Dus therapie moet gaan over "wat dacht je, wat zag je, wat voelde je, wat rook je, wat wilde je zeggen, wat wilde je doen etc." Tot slot de theorie over de trits gedachte of waarneming & conclusie gevolgd door gevoelens is ten dele waar. Ook stemming en dus gevoelens kunnen de gedachten bepalen. Dat is zeker waar bij depressie. Gevoelens gelegen in het Limbisch systeem zijn evolutionair gezien ouder en dus prominenter, alhoewel deze indeling nu toch wat achterhaald is en dat ook apen en andere dieren een cortex hebben. Toch moet ik hierbij opmerken dat het brein een geintegreed werken systeem is waarin basale-ganlia net zo belangrijke rol spelen dan gebieden erom heen en de cortex We moeten dus waken voor te zeer locatiedenken. Het stuurt ook gedachten, maar gedachten kunnen ook gevoelens uitlokken. Gevoelens gaan vaak samen met aanmaak van hormonen. Verliefd zijn is wel zeker meer een hormoongebeuren dan een rationele overweging.

Hersenen; iedereen net even anders;

We hebben lang gedacht dat hersenen niet meer veranderen als het eenmaal volgroeid is. Onterecht zijn we we er van uitgegaan, dat hersenen volgroeid zijn op een bepaalde leeftijd. Dat komt door het oude stadiadenken van de wetenschap. Dit denken kwam voort uit de ontwikkeling van een eicel die kennelijk duidelijk bepaalde stadia had. Maar wat we niet zien zijn de onderliggende processen van veelal fysiologische aard die wellicht het zelfde zijn en vloeiend in elkaar over gaan. Dus is een stadium wat we menen te zien niet meer dan gezichtsbedrog. We moeten meer denken in de vorm van een proces. Het proces van door simpele door genen gestarte processen die middels epigenetica en veranderde fysiologie van nieuw gevormde cellen deze processen weer epigenetisch terug koppelen. Maar dat betekend tevens dat deze simpele genetische instructies die de basis vormen van de hersenontwikkeling ook nog actief kunnen zijn op latere leeftijd en wellicht zo processen sturen, die we niet gelijk in verband brengen met hersenontwikkeling. Wat we op MRI en andere scans vaak wel kunnen zien zijn de structuren van de grijze massa. Maar de witte massa de onderlinge verbindingen kunnen we helaas nog niet op microscopisch niveau op scans zien. Wat we wel van de evolutietheorie weten is dat de evolutie voortborduurt op wat er al is. Oude functionele systemen die die we ook terug vinden in onze hersenen en die gelet op de evolutie toen nuttig waren. Zo zijn er diverse systemen die nog steeds wellicht nog niet ontdekt ook van invloed zijn. Zo zijn er neurologen die aantonen dat we ook oud visueel systeem hebben, die naast die van beter ontwikkelde werken. Tevens zijn vele stimuli georiënteerde delen van hersenen zo ingesteld dat ze werken op het randje van extreme gevoeligheid. Dus kan er snel verkeerde imput of verwerking ontstaan. Dat verklaard dat ook bij gezonde mensen mensen als snel iets waarnemen wat niet zo is. Hersenen zijn plastisch en er zijn individuele verschillen, zelfs tussen eeneiige tweelingen.

Dendrietgroei

Wat betreft het geheugen, zit deze niet op een plaats, maar hebben diverse hersencentra hun eigen geheugen, je hebt een motorisch geheugen, een reukgeheugen, een emotioneel geheugen - gelegen in de centra zoals o.a. de amygdala van het Limbisch systeem en natuurlijk geheugen voor regelende centra, zoals bijvoorbeeld de orbitofrontale cortex en de prefrontale cortex. Het is de integratie van diverse geheugens die maken dat we een bepaalde herinnering hebben. De een heeft een beter reukgeheugen, de ander weer voor feiten. Genen zijn nodig om te bepalen in hoeverre, maar zijn zeker niet alles bepalend. Hersenen passen zich aan de omgeving aan door leren. En leren is het vormen van nieuwe verbindingen. Dat het voor de hand ligt dat er verspreide geheugens zijn komt, omdat  alle hersengebieden evolutionair ontstaan zijn uit een simpel systeem, waar geheugen belangrijk was om op de omgeving te kunnen reageren.

Dit vertaalde zich door in ontwikkelde hersenstructuren - ook het geheugen - waardoor elk structuur zijn eigen geheugen heeft. Te samen geven ze het plaatje, zoals we het ons reconstrueren of herinneren. Veel systemen hebben een stepped forward loop en ook een backwards loop. Veel paden zijn bidirectioneel. Niet allemaal, zoals de uitlopers van kernen in de de hersenstam, die een vitale functie hebben bij angst, die zo belangrijk waren voor overleven evolutionair gezien.Velen weten ook niet dat prikkeloverdracht tamelijk fuzy is, waardoor meerdere synapsen of dendrieten nodig zijn voor een prikkel. Dan is er nog de gevoeligheid die een zenuwcel heeft of instelt voor een prikkel, waardoor er gelet op het netwerk een soort waarschijnlijkheid ontstaat. Zoals een internist weet dat een hart verschilt vaak per patiënt zo weet een neuroloog dat we verschillen. Het is niet zo dat hersenen allemaal precies lijken op de keurige anatomieplaatjes in boeken. Structuren - vaak slechts de aantoonbare zenuwcellen -  vertonen wel overeenkomst en gelukkig zijn deze afwijkingen of verschillen niet zo groot dat een neuroloog verbaasd zou zijn als hij mijn hersenen zou zien via PET of fMRI. Dat het afsterven van zenuwcellen altijd leidt tot permanente schade hoeft niet zo te zijn, het gaat met name om welke zenuwcellen of structuren. Zo is bij zangvogels bekend dat hun hypocampus verminderd en weer aangroeit en dat hangt samen met het seizoen en het aanleren van een zang. Ook klopt de gedachte niet dat we slechts 10% van onze hersenen gebruiken en dat intelligentie zichtbaar is. Het heeft meer met de snelheid van informatie te maken. Trouwens wat hier intelligent heet is in sommige culturen niet zo. Ons gedrag heeft meer te maken met kunnen anticiperen op situaties. Voortdurend leggen we verbanden. Intelligent zijn betekend ook creatief met situaties om te kunnen gaan en snel te kunnen denken, soms impulsief ook, maar ook sociaal en gevoelsmatig creatief zijn. Hogere functies van de hersenen worden ingezet als automatismen zoals autorijden of fietsen ons plotseling voor nieuwe situaties stellen. Lagere functies zijn goed in automatische vormen van gedrag en nog lagere voor het regelen van autonome functies. We zijn niet zozeer gemaakt om te multitasken of veel gelijk te doen, eerder aandachtig te zijn. Beeldvormend onderzoek zoals PET en MRI zijn vaak ook maar tijdelijk.

fMRI-scan

Iemand die genezen is van een depressie vertoond een ander functioneel beeld dan toen hij depressief was. Zoals een computer meer is dan slechts hardware zo zijn hersenen meer dan slechts grijze en witte massa en niet zonder contact met andere delen. Als we ons niet zo geweldig voelen kan gedrag al maken zoals een leuke film zien dat de chemische huishouding al anders wordt. Waarom het erkennen van individuele verschillen belangrijk is naast sekseverschillen is wel de uitwerking van medicatie die we psychotrope medicatie noemen. Medicijnonderzoek is met name bij mannen gedaan, omdat vrouwen te veel wisselende factoren - hormonale voornamelijk - hebben. Vrouwen verschillen vaak in uitwerking van medicijnen. Ik heb niets tegen medicijnen en ze zijn ook nodig, maar de psychotrope medicijnen passen de chemische uitwerking heel ruim toe. Waar ik bezwaar tegen aan teken is ten alle tijde medicatie inzetten bij problematiek als in sommige gevallen blijkt dat psychologische behandeling een even grote of groter effect heeft. Soms is het tijdelijk nodig, maar wat je vaak ziet is dat cliënten soms tientallen jaren op dezelfde dosering blijven als toen nodig was bij een crisis. Wat velen niet weten is dat hersenen de gevoeligheid voor psychotrope medicatie bij sturen door up- of downregulatie van de gevoeligheid. Bij behandeling kan tijdelijk gebruik nuttig zijn, wel moeten we rekening houden met individuele verschillen in leveractiviteit en dus zo ook de leeftijd. Ouderen kunnen bij gebruik van antidepressiva last hebben van bloeddrukverlaging en dus risico op vallen. Nog even terug komende op de hersenen is "oefening baart kunst" en "hoop doet leven" en inspiratie en nieuwsgierigheid tot inzicht. Terug komende op het geheugen, heeft onderzoek aangetoond, dat neurons door ervaringen nieuwe verbindingen gaan leggen middels dendrieten en dat dus ervaringen en wat we ons herinneren aan verandering onderhevig is. Zo kunnen angstige ervaringen door het vormen van nieuwe ervaringen veranderen. Dit is de wetenschappelijke basis voor therapie voor angsten, PTSS en vele andere problemen. Maar het groeien van nieuwe verbindingen heeft tijd nodig en moet bestendigd worden. Tot slot de hersenen, we hebben veel gemeen en toch verschillen we.

"Hexagonale structuren in a.o. de hypocampus"

In de natuur komen hexagonale structuren zeer veel voor. Een bekend voorbeeld is bijvoorbeeld de structuur van de honingraad. Maar ook hoe bijen andere de vindplaats van nectar dimensioneel duidelijk maken. Maar ook hoe cellen zijn opgebouwd en dus gevormd in de natuur. Dat men ontdekt heeft dat in de hypocampus ook dergelijke structuren qua netwerk voorkwamen leidde tot een Nobel-prijs. Het verklaard driedimensioneel herinneren en ook dus percepties. Maar mijn vermoeden is dat het vaker in de hersenen voorkomt. Dat betekend dat waarneming en dimensie zien en begrijpen al in de structuur ingebakken is en dus een nature aangelegenheid. Het zou me niets verbazen als dit ook geldt voor het begrijpen van taal. Wellicht zijn vele structuren hierop gebaseerd, zoals beeldend denken.

Psychologische semantiek versus hersenwerking

Vanuit de psychoanalyse of wel psychodynamiek is er veel gefilosofeerd over psychische problemen en "what makes a man tick". Maar nu we meer weten van de hersenen, zijn veel zaken eerder een semantisch begrip dan overeenkomend met neurologische inzichten. Zo ook bijvoorbeeld persoonlijkheid. Meer en meer krijgen we neurologische inzichten in veel semantische begrippen. Persoonlijkheid is daar een van. Waar zit in de hersenen de persoonlijkheid? Is persoonlijk uitsluitend genetisch bepaald. Het blijkt dus niet. Is het logisch qua neurologie om van een neurose te spreken. Het is goed dat veel psychologische semantische begrippen getoetst gaan worden aan neurologische inzichten. Wat wel aantoonbaar is is het begrip onbewust. Onze beslissingen zijn al genomen alvorens we het bewust worden en de uitleg die we er aan geven klopt vaak niet met hoe het tot stand is gekomen. Een ander begrip die ook meer semantisch is is karakter. Karakter blijkt ook onderhevig aan opvoeding en ervaringen.

Ik vermoed dat hoe meer we weten van de hersenen, des te meer kunnen veel begrippen de prullenbak in. De hersenen kennen bepaalde gevoelige stadia en dat is belangrijk bij de ontwikkeling. De mens is geen beeld die gebeeldhouwd wordt door uitsluitend genen. Het is is die zin gelet op leren en aanpassing nooit echt af. Zo ook onze herinneringen, die zijn voortdurend onderhevig aan invloeden. En aangezien onze herinneringen het cement zijn van onze persoonlijkheid, is de persoonlijkheid ook onderhevig aan invloeden. "Zijn wij dezelfde als 20 jaar geleden?" Inzicht alleen leidt niet tot verandering, omdat het niet gekoppeld is aan een nieuwe ervaring. Dan wordt therapie eerder "je rijpt je rot" Therapie hoort aan te sluiten bij en mogelijkheden te bieden volgens het adaptief en lerend vermogen van de hersenen. Maar nieuwe wegen moeten synaptisch bestendigd worden, vanuit wat we gewoon waren.

Wat is er mis aan het DSM-5 of wel "iedereen ziek?"

Veel cliënten klagen erover dat de psychiatrie hun in hokjes indeelt, dat werkt stigmatiserend vindt men. Wat is er mis en waar komen die discussies vandaan. Het lijkt polariserend te werken. Een kamp die hardnekkig blijft vasthouden in het belang van een DSM-5 diagnose, zoals zorgkantoren via het DBC model en een kamp die zoveel bezwaren ziet dat men er van af wil. Naast het DSM is er een ander classificatiemodel die van het ICD of van de WHO. Classificatiesystemen werden opgezet als een soort consensus over wat men zag aan een bundeling van symptomen die men een syndroom of ziekte noemt. Dat was nodig want een psychiater in bijvoorbeeld Amsterdam kon toen een andere diagnose stellen soms dan een psychiater bijvoorbeeld in Groningen. Ook voor de wetenschap was er behoefte aan eenduidigheid en een betrouwbaar beeld voor onderzoek. Er kleven een aantal nadelen aan het gebruik van het DSM en dat is met name de veronderstelling dat een ziekte een op zich zelf staande entiteit is die je kan aantonen middels beeldvormend onderzoek zoals een fMRI of PET-scan onderzoek. Het probleem zit dus in ons brein wat we nog niet kunnen aantonen maar zullen doen, omdat huidige technieken dat nog niet voldoende kunnen denkt men. Dat er iets mis is of afwijkends met de hersenen van "psychoten" of depressieven  lijkt aannemelijk. Dat het aan de andere kant iets genetisch moet zijn ook. Kortom mijn brein is afwijkend, dus mijn trauma is aantoonbaar. Er zijn onderzoeken bekend - slechts vrouwen - die afwijkingen van de hypocampus aantoonden. Helaas met kleine populaties.  Slechts gezonde mensen hebben niet die genen, alleen de opgenomen gekken in een gesticht. Een groot bevolkingsonderzoek zoals Nemesis 1 moest opnieuw gedaan worden omdat men de uitslagen of data niet kon geloven en wel dat een hoop gezonde mensen die geen relatie hadden met de psychiatrie ook psychotische klachten hadden.

Nemesis 2 toonde exact het zelfde aan. Wat betreft de genen, wel hoe dieper we ingaan op de vele genen die een psychose kunnen veroorzaken des te meer blijkt ook dat deze verdeling soms ook voorkomt bij "normalen". Met voortvarende overtuiging ging de farmacie op zoek naar een soort bio-marker voor vele stoornissen waaronder die van psychosen.  Maar er is nog geen bio-marker gevonden en het is de vraag of die er ooit komt. Dat psychosen soms vaker voorkomt ook bij mensen die er geen problemen door ervaren wil men niet inzien. Dat psychosen ook bij somatische ziekten voorkomen zoals Alzheimer wordt ook vaak niet genoemd. Toch blijven psychiaters hardnekkig in het denken aan een foutje zoals bio-chemie (neurotransmiters) of zichtbare afwijkingen van neuronen. Dit reductionistisch denken in afwijkingen of genen vertroebeld het beeld dat met name ook de epigentica wel eens verantwoordelijk kan zijn en met name dat mens niet losstaat van zijn omgeving en ook dat hersenen an sich simpel gezegd de hardware zijn van de psyche. Een hersenwetenschapper als Dick Swaab gebruikt het locked-in syndroom als bewijs dat we onze hersenen zijn. Maar een foetus en later het kind met hersenen die slechts afgesloten werkt kan zich ook nooit zo ontwikkelen. Onze hersenen zijn dat mede geworden in wisselwerking met onze omgeving.  Waarom anders hebben onze hersenen contact met vele organen en ledematen in ons lichaam. Iemand die piano leert spelen vertoond na vijf jaar spelen een ander beeld van zijn hersenen bij een scanonderzoek. Onze hersenen zijn niet statisch, het is een orgaan dat communiceert en leert, ook door vorming van nieuwe verbindingen. Terug komend op het DSM of ICD, wel mensen er is geen alternatief. Het is meer van belang dat psychiaters ook eens meer onbevangen gaan luisteren en begrijpen. Nieuwe ideeën zijn welkom en nodig. Maar vooral zien wat cliënten vertellen en hoe hun klachten samenhangen. Tevens dat we gaan inzien dat veel stoornissen tijdgebonden zijn en niet over een kam kunnen worden geschoren. Dat ziekten of stoornissen een op zich zelf staande entiteit is met als bron een duidelijke afwijking in het functioneren van de hersenen is zo heeft metaonderzoek aangetoond te betwijfelen. Maar een grote groep blijft naarstig op zoek naar het aantonen van afwijkingen. Wat wellicht een idee is is om een groot wereldwijd onderzoek te doen een meta-onderzoek naar de samenhang van klachten en de betrouwbaarheid. Zo ook moeten we PTSS en zijn symptomen beter leren begrijpen, welke symptomen zijn kenmerkend. Dat terug gekoppeld aan neurologische inzichten aan hoe je dat moet vertalen. Twijfelen is de bakermat van de wetenschap.

Therapie en stromingen.

Lange tijd was de psychoanalyse de doctrine in de GGZ. Maar wetenschappelijk zaten er veel haken en ogen aan en vooral de theorie rondom neurosen zijn eigenlijk nooit wetenschappelijk bewezen. Nu is de doctrine zo lijkt het wel de evidence-based therapieën. Liefst kortdurend met vaak medicatie. Het is goed dat er gekeken wordt naar de werkzaamheid, maar te veel leidt voornamelijk door het DBC model tot een nieuwe vorm van doctrine. De cliënten klagen vaak dat ze in hokjes worden gedeeld. Het moet efficiënt en werkzaam zijn. Maar de theorie moet zeker getoetst worden, want ook bij CGT zitten de nodige vragen. Een daarvan is de basis van CGT en die is conditionering. De laatste kennis van de neurologie is dat men meer moet denken aan systemen die werken volgens netwerken en dus moeten we meer denken aan netwerkprocessen. Ik denk dat met name werkzame therapieën zoals die gebaseerd op meditatie en boeddhisme werken volgens proces theorie en dus stroming van energie en kennis of bewustzijn. Wellicht ligt conditionering aan de basis, maar de theorie rondom conditionering behoeft uitbreiding en wellicht begrijpen hoe conditionering processen werken op neuronniveau. Elke neuron is een individuele verwerkings eenheid. Een mooie uitspraak die ik heb onthouden is wel de volgende. “If the brain were simple we would understand it, but if we were that simple we wouldn’t exist”. We weten al meer en we moeten door. Maar dat vraagt onderzoek die van wezenlijk belang is. Wie een theorie over het gedrag heeft en die werkzaam blijkt in behandeling en alle kritiek kan doorstaan, mag van mij de Nobelprijs winnen. Ik denk dat klassieke conditionering voornamelijk werkzaam is op de meer primitieve delen van ons brein, zoals reflexen en regulatiesystemen en dat operante conditionering voornamelijk op ons primaten-brein slaat en het gedrag rondom emoties en verlangens/ behoeften reguleert. Wat nodig is een theorie die een raamwerk of model is voor zowel habituatie, klassieke en operante conditionering. Zodat we ook beter begrijpen hoe reguleringssystemen zoals cortex werken.  

Toch moeten we ook maar eens nadenken hoe het proces van Buttom-up en weer van Top-down werkt. Neurologisch onderzoek is nodig maar ons brein heeft ook geleidt tot kunst, liefde, poezie etc. Het is meer dan een weefsel die zicht zelf in leven wil houden. Door bewondering voorkomen dat we ons grijze hoopje afdoen als een mechanisch reductionisme. Maar er zijn zoveel therapieën en theorieën. Kenmerkend moet altijd zijn dat het mensenwerk blijft en dat mensen zelf betekenis en zin geven aan hun bestaan. Hierin past empathie volgens Carl Rogers. Maar als we na de psychoanalyse slechts verzanden in zakelijke en bewezen protocollen dan hebben we in die zin ook de plank misgeslagen. Het zou interessant zijn eens een antropoloog naar de werkwijzen van therapeuten te laten kijken en te zien wat de overeenkomstige werkzame ingrediënten zijn.

Tekening Margje

Gedragstherapie

Tekening Margje

In de tijd dat de psychodynamiek (Freud) de enigste doctrine was, kwam Skinner die vond dat deze stroming niet wetenschappelijk was en dat interne drijfveren er niet toe deden met zijn theorie over gedrag. Hij vond het belangrijker om factoren te vinden die gedrag bepaalden. Zo kwam hij er op dat stimuli het gedrag bepaalden. Uiterlijke factoren  waarmee je het gedrag kon sturen.  In formule  R= S + Sd.

Hier staat R voor de respons en S voor de stimulus. De stimulus kan neutraal zijn, negatief bekrachtigend en positief bekrachtigend. Via dieren in kooitjes en meetapparaten, kwam hij achter bepaalde wetmatigheden.  Bijna iedereen die kinderen opvoed weet dat je gedrag kan belonen en bestraffen. Hierdoor bestendigd bepaald gedrag of laat men het voorlopig. Ook trainers van dieren, de wetgeving en de overheid maakt van dit principe gebruik. Skinner was een Amerikaan en zijn theorie was toentertijd een aanvulling op de doctrine van Freud. Uit de VS komen vele theorieën die gebaseerd zijn op gedrag. De VS is de bakermat van gedragstherapie, maar in Europa zijn we meer cognitief ingesteld en erkennen nu ook veel therapeuten dat gevoelens (hot-cognitions) er ook toe doen. Nu heeft echter PTSS te maken met nare ervaringen en dus doet interne motivatie er wel toe. Het extreme gedragsleer wordt enkel en alleen nog in de VS toegepast. Cognitief gedragstherapeuten gaan wel uit van gedrag maar vinden de cognitie en dus ook gevoelens zeker zo belangrijk. Maar de leer van conditionering is tamelijk makkelijk te begrijpen en werkt vaak goed bij angsten en fobieën.  In Nederland was de gedragsleer tamelijk populair in de jaren '70-'90 en als gevolg daarvan vele therapeutische gemeenschappen waar middels groepsprocessen het gedrag werd gemoduleerd. Nu is men daar redelijk van terug gekomen. Veel therapieën die o.a.  werden toegepast bij eetstoornissen en die gebruikt maken van deze leertheorie hadden slechts een tijdelijk effect.  Veel mensen hebben ook bij bepaalde ziekten of stoornissen een andere cognitie of wel een andere beleving of bewustzijn. Zo hebben mensen met PTSS een andere cognitie of interpretatie van hoe zijn tegen zaken aan kijken of beleven. Vaak is het zo dat het samenhangt met een probleem. Nu is het zaak om  deze beleving of cognitie in de context van een nare ervaring te zien en dus als coping.

 

Genezen of herstellen.

Tekening Margje

Als je bekend bent in de psychiatrie weet je na jaren ervaring dat er eigenlijk geen sprake is van genezing bij veel therapieën. Het is een doel die we helaas in veel gevallen niet kunnen bereiken. In de psychiatrie gebruiken hulpverleners ook geneesmiddelen, vaak antidepressiva, antipsychotica en angstremmers en slaaptabletten.

Maar ook deze medicijnen doen niet wat hun naam zegt, namelijk genezen. Ik ben het met Wilma Bouvink eens,  onderzoekster van het Trimbos, dat we meer moeten spreken van herstel. Dit kan persoonlijk zijn, maar ook sociaal en maatschappelijk. Niet zo lang geleden verweet iemand me door te stellen dat je van PTSS niet geneest. Het is maar wat je onder genezing beschouwd. Een psycholoog die behandeld gaat uit van symptoomreductie  als onderdeel van een nameting.  Genezing in de enge zin van weer worden als voordien of voor het trauma zal het dus niet zijn. In de psychologie spreekt men liever van remissie. Zo kan de PTSS, verslaving , psychosen en zelfs depressie in remissie zijn. Herstellen heeft eigenlijk een bredere context, ook die van zingeving en maatschappelijk herstel. PTSS is echter een gevolg die toch wel redelijk behandelbaar is. Het is niet zo dat iedereen opknapt maar dat het percentage niet  veel verschilt van therapie voor andere problemen of ziektebeelden.  Herstellen is vaak voor de cliënt wezenlijker, omdat het vaak gaat om hoe ervaringen en de problemen als gevolg ervan zich uiten in iemands leven, dus hoe iemand ermee worstelde. Na therapie hoe iemand de ervaringen integreert in zijn/haar leven. Echter zingeving is voor hulpverleners meer iets voor de dominee lijkt het wel. Het is bekend dat mensen met degeneratieve ziekten toch ook zin kunnen geven aan hun leven en zin kunnen ervaren. Een ziekte staat nooit op zichzelf als een beeld van een aaneenschakeling van oorzaak en gevolg. Cliënten willen ook dat hun ervaring zin kan of mag geven aan hun bestaan.

Wat je moet weten over anti-psychotica

Uit de dagelijkse praktijk en contacten weet ik dat antipsychotica herinneringen, flashbacks en dus PTSS niet onderdrukt. Het onderdrukt slechts de aanmaak van dopamine, een neurotransmitter die ons motiveert en een rol speelt bij beloning van bepaald gedrag. Het is bekend dat bevrediging van seks en eten, maar ook verslavende dingen dopamine aanmaakt. Wat alle antipsychotica gemeen hebben is het onderdrukken van de dopamine overdracht. Maar wat velen niet weten is dat onze hersenen door up-regulatie, dat is de vorming van meer dopamine receptoren onze gevoeligheid voor dopamine probeert te herstellen als we deze medicatie slikken.

Stoppen we acuut met deze medicijnen dat zijn we dus gevoeliger voor dopamine als voor het gebruik. Het duurt een paar weken voor de balans weer naar vroeger is hersteld. Veel  cliënten met antipsychotica gebruiken soms onnodig de hoge dosering nog als toen men voor het eerst ingesteld werd en dus psychotisch was. 

Het is verstandig om dan te bekijken of je met een lagere dosering ook geholpen bent.  Zelfs Jim van Os, hoogleraar psychiatrie betwijfelt tientallen jaren gebruik of levenslang van antipsychotica. Velen kunnen soms terug naar een onderhoudsdosering. Maar veel psychiaters willen hier niet aan, uit angst dat de lagere dosering weer een psychose zal doen ontstaan. Veel onderzoek is daar niet over gedaan. Maar uit de praktijk weet ik dat het het overwegen waard is. Vooral omdat antipsychotica kan bijdragen aan het metaboolsyndroom met risico op hart- en bloedvatstoornissen en diabetes. Veel cliënten nemen daarom vaak in gewicht toe. Ook kunnen bewegingsstoornissen ontstaan, zoals onrustige benen, trillingen en stijfheid. Van belang is ook om vast te stellen hoe snel je lever de medicijnen weer afbreekt. Bij oudere mensen kun je daarom toe met een lagere dosering. Het venijn in het afbouwen van deze medicatie zit hem in de staart en wel de afbouw van de laatste milligrammen. Nu bekend is dat met name EMDR goed werkt bij PTSS en dus de psychosen ook doet verdwijnen is het het overwegen zeker waard om te minderen met deze medicijnen.

Nature-nurture?

Ik heb niets tegen genen-onderzoek en het is ook nodig. Maar genen-onderzoekers zien slechts reageerbuisjes. Genen zijn in wezen maar passieve moleculen, belangrijker is hoe de expressie tot stand komt. Of wel het concert der genen, dus de epigenetica. Deze blijkt erg onder invloed te staan van omstandigheden. Te vaak merk ik dat clinici geneigd zijn te denken dat de oorzaken van psychische problemen te wijten zijn aan moleculen of afwijkingen in de celstructuur of biochemische oorzaken. Deze biomedische reductionisme of kijk op menselijke problemen is zelf bewezen door meta-onderzoek weinig betrouwbaar te zijn. Het accent ligt te veel op uitsluitend genen. Ik wil niet ontkennen dat het schizo-spectrum deels genetisch is, maar men moet wel degelijk rekening houden met de ernst van de omstandigheden en zelfs met fysiologische processen die ingrijpen op de genen. Wat niet iedereen weet is dat na de oorlog in Duitsland er veel homoseksuele kinderen werden geboren, iets wat aantoont dat stress zeker een invloed heeft op kenmerken. Biologen hebben minder moeite met het gedrag onder invloed te zien van de omgeving.

Hopeloos?

Het lijkt er in de GGZ op dat hoe erger de ervaringen des te slechter de prognose - dit verband ziet men als omgekeerd evenredig - en dus minder of geen juiste behandeling. Men probeert dan meestal slechts verbetering te verkrijgen door stabilisatie en inzet van medicatie. Vaak belanden deze mensen uiteindelijk in het chronisch circuit. De psychosen worden onder een schizo-stoornis geschaard. Los van de vraag of deze stemmen geen teken van dissociatie is en dus deelpersoonlijkheden. Maar men denkt niet "deze persoon heeft zoveel meegemaakt dat het niet raar is om in de war te raken."

Problemen van het schizo-spectrum worden veelal gezien als chronisch en weinig hoopvol. Toch is deze gedachtegoed in de GGZ niet juist. Onterecht worden velen verstoken van goed herstel en zelfs weer na een psychose deel te kunnen nemen aan de samenleving. Hoe meer trauma's je hebt meegemaakt des te meer verwacht men veel van medicatie. Maar medicatie kunnen de flash-backs niet onderdrukken noch de gevoelens reguleren. Ook bij deze groep kan therapie werken, het vergt alleen meer tijd en vast houden aan hoop.

De neurologische basis van de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek

Veel cliënten met een persoonlijkheidsstoornis zoals borderline of wel BPS maken melding van kindermishandeling. Toch moeten we zorgvuldig zijn in de GGZ met het geven van deze label, want mensen met BPS worden vaak gezien als personen die moeilijk zijn en je doorverwijst naar je collega. Ook mensen met een ontwijkende persoonlijkheid maken vaak melding van misbruik en of mishandeling. Men komt vaak in de knoei met wat ik sociale conventies noem. In onderstaande stuk probeer ik te verhelderen hoe een persoonlijkheidsstoornis mogelijk kan ontstaan.

De eerste vijf jaren groeien er in de hersenen van jonge kinderen – baby, peuter, kleuter– veel verbindingen in de vorm van dendrieten en neuronen. Vooral de eerste 5 a 6 jaar praten we soms over duizenden verbinden per minuut. Middels cognitieve, affectieve en sensomotorische ontwikkeling vindt een ontwikkeling plaats waarmee door pruning – verbindingen die niet gebruikt worden, door gliacellen worden opgeruimd – de hersenen zich zo ontwikkelen dat het kind zich optimaal kan aanpassen. Nu blijkt uit onderzoek dat bepaalde genen verantwoordelijk zijn voor deze pruning en dat dat wellicht mede een oorzaak is van schizofrenie. We komen dan automatisch uit op de discussie aangeboren of aangeleerde ontwikkeling. Het is tevens een wisselwerking van genen, omgeving en dus epigenetica.

Ik denk dat het percentage van beiden kan verschillen naar gelang het stadium waarin het kind zich bevindt. Deze aanpassing kan zich ook zo ontwikkelen dat er een ontwikkeling ontstaat die men wel ‘scheefgroei ‘ noemt. Door veelvuldige triggering van dezelfde neurologische paden of ook de synaptische verbindingen, ontstaan er aangeleerde en bestendigde neurologische paden en dus uiteindelijk gedrag.
Dit gedrag kan in een zieke omgeving gezond zijn maar later in de volwassenheid leiden tot gedrag waarvan men zegt “zo is Pietje…”. Maar dat roept de discussie op van wat genetisch bepaald is en wat de omgeving doet triggeren. Men moet dan denken aan het epigenetisch landschap van Waddington, waarin verschillende omstandigheden kunnen leiden tot sneller of tragere ontwikkeling en ook de uitkomst van de ontwikkeling. Dit alles ingezet door het begin of de richting aan gegeven door genen. Genen bepalen de mate waarin een ontwikkeling kan plaatsvinden en de omgeving bepaald of een expressie tot stand komt en tevens in welke mate en hoe. Het wordt dan ook tijd om genen en omgeving te ontwaren, als het gaat om hoe deze ervaringen kunnen leiden tot een ziektebeeld.

 

Het wordt tijd dat jeugdzorg dit meer beseft, hoe belangrijk het contact - als omgevingsfactoren - tussen kind en opvoeders is. Jeugdzorg en kinderartsen moeten meer gaan beseffen dat een baby meer is dan een organisme dat slechts honger, dorst en koud/warm heeft en slechts poept en piest. Een belangrijk punt is dat jonge kinderen ook sociale wezens zijn en met een aangeboren behoefte tot communicatie. Kinderen worden datgene wat genen als startschot geven al in de baarmoeder.

De eerste 6 jaren zijn heel belangrijk en mishandeling in deze periode heeft grote gevolgen voor de rest van het leven. Dat roept het idee van onomkeerbare gevolgen en dus dat therapie wat marginaal is en we dan moeten denken slechts aan medicijnen. Maar we hebben onterecht jarenlang het idee verspreidt dat de groei van dendrieten na de volwassenheid ophoudt. Het tegendeel is waar. Hersenen zijn heel flexibel. Ook op latere leeftijd. Maar aan alles komt een eind, ouderdom gaat gepaard met de spreekwoordelijke gebreken. Het is ergens toch zo dat dit geen wet van meden van perzen is. Ook ouderen kunnen een bevredigende oude dag hebben. Niets is zo complex als de menselijke hersenen , maar een poging wagen een en ander te verklaren hoeft geen sinecure te zijn.

Het is duidelijk nu dat de prefrontale cortex de basis is voor de persoonlijkheid, blijkens uit laesie-onderzoek. Maar ook het limbisch-systeem met onderdelen als amygdala, hypofyse, hypothalamus, orbitofrontale cortex, thalamus en hypocampus spelen een rol bij de aansturing van het gedrag en emoties/ gevoelens.

Dick Swaab noemde in dat verband alle dendriet verbindingen tussen de kwabben met daarin een belangrijke rol voor prefrontale cortex. Deze cortex regelt en stuurt het gedrag in planning, tijd en ruimte. Het regelt de aandacht, de behoeftebevrediging etc. Wat wil ik met dit alles zeggen? Wel een gunstige omgeving is belangrijk voor de ontwikkeling van het kind. Mishandeling en misbruik leidt onbehandeld tot chronische stress en vaak zo heeft onderzoek aangetoond tot het inkrimpen van hypocampale structuren. Deze onbehandelde trauma's die PTSS veroorzaken en dus door niet behandelen tot chronische PTSS, die een ander communicatie patroon in de hersenen volgen leidt wellicht tot patronen in gedrag die wel veronderstellen bij de persoon te horen of als onderdeel van een persoonlijkheidsstoornis zien. 

Zolang we niet weten waar in de hersenen de persoonlijkheid zit moeten we voorzichtig zijn met termen die mogelijk niet de lading dekken, maar meer een semantisch begrip is geworden.

Het epigenetisch landschap volgens Waddington

 

Hoe omstandigheden kunnen leiden tot variatie in de expressie of de de fenotypische - lees epigenetische - ontwikkeling door omstandigheden.

DIS; Dissociatieve Identiteits Stoornis

Velen zijn gewend te denken in slechts verdringing maar kennen het begrip dissociatie niet zo goed. Dit heeft te maken met dat het bij veel hulpverleners niet zo bekend is. Reden o.a. hiervoor is de grotere bekendheid bij velen van de theorieën (oa verdringing) van Freud in plaats van die van Janet en Charcot. (beiden tijdgenoten van Freud) DIS heeft te maken met het dissociëren - het omgekeerde van associëren - van bewustzijn, geheugen en identiteit. Bij DIS met name de identiteit.
Deze processen van bewustzijn, identiteit en geheugen verlopen bij 'normale' mensen gelijktijdig en zijn niet onderling gedissociëerd. Vandaar ook de naam DIS.

Ik denk dat DIS een onderdeel is van de complexe PTSS of wel er op lijkt. Ook bij de complexe PTSS spelen problemen met de identiteit en spelen dissociatieve processen als coping. Misschien dat DIS straks een onderdeel van de complexe PTSS gaat worden met wat aparte symptomen en dan met name amnesie tussen de identiteiten en hun gedrag of "houding."

Het is jammer dat met name door de term MPS, welke duidt op het aanwezig zijn van persoonlijkheden heeft geleid tot ongeloof. Wel is het mogelijk dat het motorisch bewustzijn of de aansturing van de motoriek door dissociatie beleefd wordt als zijnde behorende bij de verschillende identiteiten. 

Ik denk dat we meer moeten uitgaan van fragmentatie gebaseerd op dissociatieve processen die moeten voorkomen dat de vele trauma's tot het bewustzijn doordringen en is meer gebaseerd op wederzijdse ontkenning van verdriet, angst, boosheid en pijn van specifieke traumatische herinneringen. Deze gefragmenteerde delen, zijn zich niet bewust zijn hoe door hun coping, cognitie en bewustzijn ontkennen wat er aan emoties zijn betreffende de trauma's. DIS is eigenlijk een structurele dissociatie van delen van de persoon.

In die zin zijn de gefragmenteerde identiteiten deels ook bescherming en overlevingsmechanismen die chronisch kunnen worden. Het gevaar bestaat dat we cliënten met dit ziektebeeld, DIS, die stemmen horen welke in feite stemmen zijn van de gefragmenteerde identiteiten verwarren met schizofrenie. Stemmen horen komt naast somatische ziekten zoals Alzheimer, ook voor bij een vorm van PTSS die we psychotische dissociatieve PTSS kunnen noemen en waarbij de verwarring slechts een paar uur duurt, in plaats van de gebruikelijke weken bij een psychotische episode behorend bij schizofrenie. Daarom is het zo belangrijk om de oorzaak van het stemmen horen te achterhalen.

Ik vind het jammer dat deze mensen met hun verhalen vaak op ongeloof of twijfel stuiten over wat er werkelijk heeft plaatsgevonden. Denk bijvoorbeeld aan het onderzoek ingezet door het Rijk met betrekking tot ritueel misbruik. Geen recht doen aan hun belevingen kan maken dat we ze erg tekort doen en ook het risico op daderrol of slachtofferrol verhogen. Het aantal mensen met DIS wordt geschat op 1%

Het feit dat de identiteiten elk een eigen denkwijze en handelen hebben en daardoor onderling tegenstrijdig lijken wekt de indruk dat de persoon in kwestie 'liegt'. Ik denk dat we de fragmenten moeten zien als wijzen van copen in gedrag en cognitie. De identiteiten ontkennen de pijn, angst en herinneringen van de andere. Zeker als sommige identiteiten een werkelijkheid fantaseren om nog enigszins het gevoel te hebben veilig te zijn. Dat heeft ertoe geleid dat ondanks grotere bekendheid in de jaren negentig met boeken en films over MPS - nu DIS - toch weer in de vergetelheid is geraakt.
Recent fMRI onderzoek van het UMCG heeft aangetoond dat proefpersonen die de opdracht kregen DIS te fingeren niet het zelfde beeld vertoonden als mensen met DIS. Verder onderzoek blijft noodzakelijk. Ook ander onderzoek toont o.a. aan dat er aanwijzingen zijn voor gescheiden neurologische circuits. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat chronische dissociatieve mechanismen door processen van assimilatie en accomodatie hun weg vindt in mogelijke ontwikkeling van verschillende netwerkstructuren en aansturing van netwerken in de hersenen. Wat je vaak doet wordt zichtbaar en dat is al bekend bij motorische ontwikkeling, maar men wil dit niet toepassen op dit gebied.

 

Psychoanalyse en traumadeutung.

De theorie van Freud was voornamelijk gebaseerd op theorieën van driften als drijfveren van gedrag. In die tijd dacht men nog dat seks - de werken van Darwin - de drijfveer van de natuurlijke selectie was. Van genen en DNA wist men niets. Alsof genen en DNA actieve componenten zijn in gedrag. Are we merely puppets of heritage, ipv dat de omgeving zoals die van het epigenetisch landschap onze uitingen van erfelijkheid
bepaald en omgeving ook mede bepaald hoe we handelen.

Freud zag slechts de mens als een regulerend systeem van driften, die door slecht doorlopen fasen leidde tot pathologie. Hij kwam daarop doordat hij zijn theorie over trauma moest ombuigen uit angst zijn gezicht te verliezen en het bewijs van veelvuldig misbruik onder ook gerenommeerde artsen en collega's onder het tapijt moest schuiven. Hij zag het goed maar liet Janet- dissociatie als verklaring voor hysterie - links liggen en zag alles als verdringing en de wijze waarop het "ingekapselde" trauma zich onbewust uitte. Ik denk dat we de psychoanalyse meer moeten zien als een theorie over trauma i.p.v. theorie over pathologie en de psyche van de mens. Als we zijn beperkingen los laten en zijn theorie zien als traumatheorie dan gaat er voor ons een ander boek open. Tevens beschreef Freud de hysterische psychose. In hoe onbewuste inhouden van het trauma zich uiten in de psychose. Maar de huidige definitie van PTSS gaat niet over psychosen. Deze worden onder het Schizo-spectrum geschaard.

Zijn methode om trauma te duiden was nieuw en in zekere zin geniaal. Zijn projectieve methoden zoals Rochard en TAT kunnen we goed gebruiken als methoden om bij cliënten trauma's te duiden mits we ze wat aanpassen.

We moeten Freud zien als iemand die de mechanismen van copen van trauma's generaliseerde tot algemene theorieën van de psyche van de mens die we jarenlang voor zoete koek hebben geciteerd en klakkeloos geaccepteerd zonder wetenschappelijke grondslag. Maar als we de theorie van Freud zien als traumatheorie dan opent dat nieuwe wegen en een beter uitgangspunt.

Conclusie:

Bij trauma speelt:
- conversie
- verdringing
- projectie
- hysterie (nu waarschijnlijk dissociatieve stoornis)

 

Hysterie

Complexe PTSS; Behoefte aan een nieuw concept.

De symptomen zijn onderverdeelt in 6 clusters in het nieuwe DSM-5

Verandering in regulatie van affect en impulsen
    affect regulatie 
    modulatie van woede
    zelf-destructief gedrag
    preocupatie met zelfmoordgedachten
    moeilijkheden met het moduleren van seksuele contacten
    buitensporig risicovol gedrag

Verandering van aandacht en bewustzijn
    geheugenverlies
    geleidelijke dissociatieve perioden en depersonalisatie

Verandering van zelf-perceptie
    ondoeltreffend zijn
     permanente schade
     schuldgevoelens en verantwoordelijk voelen
     schaamte
     niemand begrijpt me
     minimalisering

Verandering in relaties met anderen
    wantrouwen
    revictimisering
    dader worden

Somatisatie
    Spijsverteringsproblemen
    chronische pijn
    hartproblemen
    conversie
    sexuele symptomen

Verandering in betekenisgeving
    wanhoop en hopeloosheid
    verlies van vorige stabiele overtuigingen

 

Het probleem van een groep mensen in de GGZ is wel dat ze vaak een cluster aan klachten hebben en dat we deze onderbrengen in diverse DSM-5 syndromen. Je kan je dan gaan afvragen wat het eerst behandeld moet worden als er een complexe labeling is van syndromen. Bijvoorbeeld moet je eerst aan de gang met traumaverwerking of de verslaving of de persoonlijkheidsproblematiek. Toch is het epicentrum de vele ervaringen van kindermishandeling welke zich uiten in een complex beeld. Het heeft uit te staan met hoe de cliënt meestal via coping en emotieregulatie zijn ervaringen copen. Vaak spelen er naast misbruik en of mishandeling ook nog andere problemen. Denk bijvoorbeeld aan (emotionele) verwaarlozing en stigmatisering. De GGZ is vaak huiverig voor deze complexe problemen, men weet er niet goed mee om te gaan.