Home » Kan anders

Aan de ene kant zijn hulpverleners vaak onterecht bang om er naar te vragen, deels uit angst dat het de cliënt slechts zal verontrusten (destabiliseren/ decompenseren) - deze angst geldt met name bij cliënten met een schizo-stoornis of met psychotische episoden -  en aan de andere kant zijn er veel slachtoffers die er vaak uit zich zelf niet over beginnen, deels omdat men denkt dat dat de behandelaar er naar zal vragen en deels ook uit schaamte, bang om voor gek gevonden te worden, niet geloofd te worden of ook omdat men als kind heeft ervaren dat men nooit ingreep. Beiden vermijden zo dus het onderwerp. Toch en dat is contra-intuïtief waarderen veel slachtoffers het als men er naar vraagt op een niet suggestieve manier. Een hulpverlener die er op bedacht is en goed kan duiden, geeft bij het slachtoffer het gevoel of idee dat men kundig is. Dat schept vertrouwen. Juist vertrouwen is zo essentieel en moet dus vaak ook gecreeert worden. Een vertrouwensband is de corner-stone in de behandeling.

Het enorme belang van emotioneel en cognitief verontschuldigen

Een cliënt die er aan toe is om te voelen en ervaren dat het een nare herinnering is moet zeker als van misbruik sprake is te horen krijgen en wellicht vaker dat het niet zijn/ haar schuld is. Als omstanders denken we soms onterecht dat cliënten het wel weten, misschien is dat ook zo, maar ze ervaren of voelen het niet. Het ervaren van los te komen van zelfverwijt - koren op de molen van de plegers - is ook kunnen accepteren dat het toen zo was. Maar het betekend tevens zichzelf verontschuldigen

en het leven weer met nieuw verworven gevoel van zichzelf te kunnen beginnen. Dit verontschuldigen is van wezenlijk belang. Om dat te begrijpen moet men het eigenlijk zelf eens ervaren hebben. Loslaten kan slechts als de cliënt voelt en ervaart dat hij/ zij er niet om gevraagd heeft en dat het verdriet en de woede een plek mag hebben. Het is alsof je jezelf je verdriet toe staat en weet dat het geweest is. Het is als het ware de hostie die we vaak vergeten bij een behandeling

"Een van de baanbrekers voor betere diagnostiek en behandeling"

 

Drs. G.M. (Martijne) Rensen is sociaal wetenschapper, directeur Centrum Late Effecten Vroegkinderlijke Traumatisering (Celevt) en oprichter en directeur van STRAKX Traumacentra (i.o.). Zij is ontwikkelaar van de Multidiscipliniare Integrale Traumabehandeling (MIT).

Vanwege de veelal samenhangende psychische, fysieke en maatschappelijke problematiek is bij vroeg getraumatiseerde volwassenen is een fasegerichte Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) noodzakelijk. Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (VCT) is de meest basale en langdurige determinant voor gezondheid en welbevinden. Volgens grootschalige overzichtsstudies ( o.a. Trimbos Instituut) heeft in Nederland circa 50-70% van de mensen met psychische stoornissen een voorgeschiedenis van chronische traumatisering in de kinderjaren (Verdurmen et al., 2007).

Note : Ik ben er van overtuigd dat het tijd wordt dat de GGZ en medewerkers gaan inzien hoe velen jarenlang levensbedreigende situaties hebben ervaren, wat heeft te maken met het feit dat plegers niet willen dat het misbruik openbaar wordt en hoe zij dat willen of proberen te voorkomen.

Onder VCT wordt verstaan: de schadelijke psychische, biologische en sociale gevolgen van (een combinatie van) stressvolle en potentieel traumatische gebeurtenissen tijdens de kinderjaren.

Bron: Selevt

Lees verder.

PDF
Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling
PDF [207.6 KB]
Download (14 downloads)

Herkennen misbruik bij kinderen

Bij baby’s of zeer jonge peuters is mishandeling wel vaak te herkennen. Je moet weten waarop je moet letten. Baby’s met een lege starende blik, groot en opengesperde ogen die je niet wezenlijk aankijken en met een bleke spiertonus in het gezicht, daarvan kun je een enige zekerheid van uitgaan dat het mishandeld of misbruikt is. Ook voel je vaak dat het geen wezenlijk contact maakt. Peuters die niet aangeraakt willen worden, angstig reageren, onderdelen van misbruik in het spel naspelen, zijn vaak ook misbruikt. Van belang is ook hoe ze op de vreemde situatie volgens Mary Aintsworth reageren, 

waarvan de gedesorganiseerde vorm zeker een teken van mishandeling is. Kinderen en peuters spelen en in het spel spelen ze vaak onderdelen van het misbruik na. Ze kunnen angstig worden, bang om aangeraakt te worden, wijzen contact af, al vroeg nachtmerries ontwikkelen en plots een terugval in ontwikkeling vertonen. Zijn er duidelijk tekenen van lichamelijke verwondingen dan vult dit slechts het plaatje verder in. Peuters die misbruikt zijn reageren terughoudend op lichamelijk onderzoek, dus het uitkleden en lichamelijk onderzocht worden.

"Eindelijk onderzoek naar effecten traumabehandeling bij psychosen"

Een van de in mijn ogen hardnekkig misverstand is wel de redenatie dat dat bij psychosen altijd en slechts een genetische of biologische oorzaak ten grondslag ligt bij psychosen en dat nare of traumatische ervaringen slechts een trigger was. (bio-bio model) Daardoor gebeurd onderzoek naar psychotherapie bij de combinatie psychosen en trauma veelal niet en ziet men de noodzaak er ook niet van in. Hierdoor komen resultaten die toch gelet op de nog weinige ervaringen of de enkele case-gevallen niet in wetenschappelijke verslagen of onderzoeken. Dit valt erg betreuren, deels ook omdat de prognose van psychotherapie en psychosen in de wandelgangen of intuïtief als slecht wordt gezien. Zo voorkomen we helaas dat er een beter en positiever beeld ontstaat.

Als men cliënten met psychosen en trauma behandeld dan is dat de opstelling veelal een  onnodige voorzichtigheid en angst om EMDR of imaginaire exposure in te zetten. Een schizo-stoornis is helaas een negatief behandeladvies vaak voor langdurige behandeling als er ook sprake is van een complexe PTSS. Daarnaast gebeurd een diagnose naar dissociatieve stoornissen veelal ook niet. Positieve uitslagen van onderzoeken naar behandeling kan hier zeker verandering in brengen. Los van de trauma's hebben schizo-stoornissen sowieso een negatieve prognose en de boodschap aan deze cliënten is veelal depressief makende. (zie Jim van Os: schizofrenie bestaat niet)

"Dissociatieve klachten nauwelijks de aandacht in de psychiatrie"

Dissociatieve klachten, zoals depersonalisatie, derealisatie (onderscheiden van psychose), dissociatieve fuque, DIS en enkele andere hebben nauwelijks als diagnostisch onderdeel de aandacht van clinici, zoals psychiaters en psychologen. Dit terwijl het een onderdeel van traumatisering is. Hoe het bewustzijn aanleiding kan zijn tot dissociatie is nauwelijks onderdeel van wetenschappelijk onderzoek en er is meer bekend over het fenomeen "vergeten" of onbewuste dan over dissocieren. Toch heeft Piere Janet een goede theorie gevormd over trauma en dissociatie, die nauwelijks bekend is. Vergeten en dissocieren zijn processen die we kunnen laten vallen onder de noemer emotieregulatie of wel hoe 

het bewustzijn niet komt tot verwerking van de vaak vele trauma's. Er is überhaupt geen wetenschappelijke belangstelling tot een neurologische verklaring te komen. Toch gaan vergeten en dissociëren hand in hand om te overleven. Velen gaan ik hun hoofd zitten, zijn verdoofd emotioneel en de onbewuste trauma's uiten zich via een dissociatief bewustzijn in de persoon. DIS wordt vaak gezien als gevolg van een fantasierijke persoonlijkheid en veelal als een onderdeel van schizofrenie, als er ook sprake is van stemmen horen of een psychose. Er zijn gelovers en niet gelovers. Maar eens echt tot een onderzoek komen van dissociatieve processen doet men niet.

Werken aan een beter lichaamsbewustzijn

Lichaamsbewustzijn of sensomotorische integratie is belangrijk voor het herinneren als mede opslag van alledaagse ervaringen. Het veelvuldig dissociëren wat cliënten vaak doen of onwerkelijk voelen of "out of body" cq derealisatie sensaties draagt niet bij tot integratie van de persoon of zichzelf ervaren. Dat is ook logisch want het brein is een systeem of orgaan dat vele functies van herinneren - integratie geheugengebieden - motoriek, sensomotorische gebieden en dus lichaamsbesef en vele andere processen cq netwerken leidt tot het ervaren van zelf, wat niet meer is dan dat vele processen in de hersenen integratief samenwerken. Deze integratie van geheugengebieden, motoriek, sensomotorische, denken (profrontaal kwab) en vele andere parallelle netwerken is essentieel om ons als een individu of zelf te ervaren. Daarom is lichaamsbewustzijn of ervaren van zelf op een sensomotorische niveau zo belangrijk en daarom is met name haptonomie zo belangrijk. Ik las ooit de werken van Carl Rogers die stelde dat zowel de psychoanalyse door zijn dogmatiek en de gedragstherapie voorbij gingen aan wat een mens een mens maakt. Dat is het kunnen ervaren van een zelf als een natuurlijk gegeven. Dit denken of deze kijk sluit naadloos aan bij wat slachtoffers nodig hebben en dus vaak niet kunnen. Of ze dissocieren, zitten te veel in hun hoofd, voelen zich verloren, verdoofd etc.

Daarom is met name CGT op zich wel een goede insteek, maar laat dit ervaren van het zelf wat links liggen of werken aan ervaren van wat Carl Rogers noemen "the whole self" wat passe. Juist bij complexe PTSS is er veelal sprake van niet kunnen ervaren van een geïntegreerd zelf of wel identiteit. Trouwens identiteit en persoonlijkheid zijn semantische begrippen, waarvan we intuïtief weten wat we er mee bedoelen, toch hoe zit het neurologisch? CGT'ers zouden ook wat minder in hun hoofdelijke insteek moeten zitten en ook moeten beseffen dat het denken te veel de nadruk heeft. Van oorsprong was CGT slechts CT ofwel cognitieve therapie dus hoofdzakelijk hoe denk je over iets en juist bij traumatische ervaring gaat het veelal om gevoelens die de eenheid van het zelf soms chronisch aantasten. Mensen lijken voorgoed gevangen in hun traumatische herinneringen, hebben een chronisch overspannen cortisolreactie, met ontstekingen en immuunziekten als gevolg doordat ze in rust een te lage hebben. Wat weer leidt tot het niet kunnen herstellen van een stressrespons. Bovendien kan langdurige stress vele endocriene processen verstoren. Welke therapie is dan geschikt, ik denk als CGT zich ook wat meer richt op herstellen van de band en warm, zachtmoedig, vriendelijk en zorgend is kan veel sneller tot resultaat leiden. Een cliënt moet zich prettig voelen en geaccepteerd, wamt zelf hebben ze moeite hiermee en daarmee zelfacceptatie en vele kanten van de persoonlijkheid.

Het formeren van een landelijk kennisplatform

Als je onderzoek doet naar hoe men in het veld bezig is, zie je diverse organisaties, stichtingen, instellingen met hun websites die allemaal versnipperd en los van elkaar de problemen het hoofd bieden of er aandacht voor vragen. Door deze versnippering en onvoldoende uitdelen van kennis en feiten, ontbreekt het vaak ook met name in de politiek aan een stem, wil en daadkracht te kunnen formeren. Niet slechts het uitdelen van kennis is noodzakelijk, maar ook hoe we samen eens duidelijkheid moeten krijgen van de ware problemen en omvang aan hulpvragen en hoe we deze moeten oplossen. Om iets te bereiken, bereiken we meer met een platform, waarin elke hulpverlener, instantie en organisatie deel van moet zijn. Zo kunnen we 

beter ook naar de politiek meer politieke wil bereiken. Commissies die onderzoek doen naar misbruik, betrekken het slechts in strafrechtelijke zin en meldingen, terwijl daarmee eigenlijk het probleem begint en wel de verwerking en dus aanbieden van hulp. Ik vind eigenlijk dat elke hulpverlener die in zijn werk het onderwerp kindermishandeling behandeld aangesloten moet zijn bij dit nog te formeren platform. Dit moet de stuwende kracht zijn achter goed onderzoek, financiën, verkrijgen van middelen en methoden om een werkbaar en een adequaat antwoord op de problemen te formuleren. Samen kunnen we meer dan alleen, maar dan ook samen met ons, de overlevenden.

Elk gezin heeft zijn eigen beeld en waarheid

Binnen een gezin of groep speelt een eigen waarheid die eigenlijk ten dienste staat bij het functioneren van een gezin en hoe het verder moet of omgaan met problemen. Een gezin heeft dus een groepswaarheid tegenover anderen en hoe het als gezin verder moet. Maatschappelijke beeldvorming en hoe problemen naar buiten toe worden geuit is eigenlijk goed te verklaren met hoe groepsleden samen geënt op deze logica of beeldvorming samen elkaar steunen en versterken. (soms ook leden ziek houden) Dat er een groepsproces binnen een gezin kan gebeuren, waarin het slachtoffer gestigmatiseerd wordt en eigenlijk door schaamte en verwijten over wat er jarenlang aan misbruik is gebeurd is dan ook logisch. Zo weten slachtoffers vaak te vertellen, hoe zij soms jarenlang iets moesten dulden en hoe zij door deze groepsprocessen die het misbruik veroorzaakte en bestendigde emotioneel zijn uitgespeeld en gebruikt. Het gezin is mede een hoeksteen met hoe men collectief denkt over bepaalde problemen en behoeften. Kinderen die in gezinsverband worden misbruik of mishandeld worden vaak emotioneel geïsoleerd en opgelegd dat hun verhaal aanleiding kan zijn tot het uiteenvallen van het gezin en dus bedreiging van de toekomst voor het gezin.

In mijn geval betekende het: "het misbruik moet binnen het gezin blijven, niemand mag het weten, als jij niet ophoudt met die onzin, dan moet je broertje en zusje naar een tehuis, vader naar de gevangenis (wie zorgt er dan van jou en ons, etc), ik ga iedereen tegen je opzetten, als je dat gaat beweren, moeder hangt zich op, etc) De GGZ behandeld vaak het individu en ziet het als een persoonlijk verhaal, maar het wordt tevens tijd hoe het gedrag van het slachtoffer, de problemen en de context van het gezin en zijn logica hierin wordt meegenomen. Machtspelletjes - hoe subtiel ook - en dus zo emotionele chantage is niet wat slechts in een gezin gebeurd, maar in feite des te meer in gesloten gemeenschappen en geïsoleerde culturen. Hoe geslotener een groep en dus hoe groter het belang van de groepscultuur des te geïsoleerder zijn de slachtoffers en zij die iets aan de kaak willen stellen. We beseffen vaak niet hoe groepsprocessen en verwachtingen een nog grotere rol spelen in besluitvorming en verwachting van gedrag en denkbeelden van de leden. Eigenlijk is niemand echt vrij. Te lang hebben we gedacht "elk huis een kruis" en waar slachtoffers vallen, zal wel te wijten zijn aan hun ziektebeeld - of we begrijpen niet hoe een nare jeugd tot problemen leidt - of waar twee vechten hebben twee schuld. 

Slachtofferrol ontwikkeling

Als iemand al geen slachtofferrol heeft, moeten we als therapeut of begeleider voorkomen dat iemand zo iets ontwikkeld. Maar om te begrijpen wat werkelijk een slachtofferrol is, dan is dat niet wat ooit medewerkers dachten een klagende/ zielig doende houding, vergelijkbaar met de beeldvorming van "calimero", maar meer dat een overlevende zich weer laat misbruiken/ gebruiken/pesten of wel geestelijk/ emotioneel dan wel tegen zijn zin seks heeft of zich maar wat laat aanleunen. Ook toestaan dat zijn eigen kinderen geslagen of misbruikt worden behoort hierbij. Omstanders vinden het vaak raar dat een mannelijke slachtoffer dit toelaat en dus niet mannelijk. Maar daar heeft het niets mee te maken. Mannen hebben meer moeite te erkennen dat ze zich als kind lieten misbruiken en veelal hebben ze heel laat door dat het inderdaad om misbruik ging. In hun ogen past het niet dat een man dit zich herinnert of er mee zit. Hoe verbaal sterk ze ook zijn. We verwachten van een mannelijke cliënt niet dat hij twijfels over zijn seksuele oriëntatie heeft als verwarrend gevolg van het misbruik. Men denkt eerder dat het iets te maken heeft met niet uit de kast durven komen en zo slaan we weer de plank mis. Mannen beleven de gevolgen eerder emotioneel gezien als een teken van zwakte. Hun verwarring emotioneel is van een andere orde dan vrouwen of men gaat er van uit dat zich net zo gedragen, het liefst snotterend met een tissue die de hulpverlener aanreik. Het is het probleem van hoe jongens gesocialiseerd worden en wat we van ze verwachten. Van mannen verwachten we daadkracht en daar juist kan een mannelijke slachtoffer emotioneel in verstrikt raken. Er is zoveel onbegrip over mannelijke slachtoffers en velen durven er niet voor uit te komen en deels geef ik ze

emotioneel gelijk. Traumahulpverlening is typisch vrouwen hulpverlening, niet dat ik de vrouwen misken. Hoe vaak ik wel niet gehoord heb "kom op.." Het wordt tijd dat we onze beeldvorming van wat we aan problemen verwachten en dus gedrag eens echt toetsen aan hoe slachtoffers dat zelf beleven. Te vaak beredeneren we dat of we maken gebruik van onze eigen beeldvorming over mannen en wat mannelijk is en hoe mannen dat moeten beleven. Het maakt qua beeldvorming niet uit of de hulpverlener nou een vrouw of man is. Van belang is om hun emotionele verwarring te gaan zien en begrijpen. Laten we eerlijk zijn en gewoon erkennen "als we aan een slachtoffer denken, denken we en beredeneren vanuit een vrouw, zeker hoe jongens het in de ogen van anderen moeten beleven. Dat is ook onder zekere deskundigen en de zedenpolitie het geval. Van macho's verwacht je geen slachtofferrol en helemaal niet een andere emotionele verwarring die ons als toehoorders wellicht zal verbazen. Misschien moet ik een rokje aantrekken de volgende keer als ik met een hulpverlener praat, maar wellicht dat ze denken ik toen al een nicht was en dus niet een gevolg. Als jongen van 4 dacht ik vaak alleen, "doet pappa dat omdat hij denkt dat ik een meisje ben.." Ik ben door het veelvuldige misbruik zo in de war dat ik niet meer weet hoe ik er over moet denken, laat staan wat te voelen. Ik ben niet zo te spreken over wat hulpverleners van mannelijke slachtoffers weten en begrijpen. Wat ik hier als hulpverlening krijg zijn gezichten van "wat verteld ie me nou!!!!!" en puur psychose denken en behandelen. Verpleging vooral weten vaak geen goede emotionele respons te geven op mijn openhartigheid. Men is eigenlijk behoorlijk onwetend in die zin.

Misbruikte en of mishandelde mannelijke cliënten

Mannen die als kind misbruikt zijn en of mishandeld hebben de neiging hun ervaringen te minimaliseren of erger omdat men bang is voor gek te worden verklaard en dus niet gauw over hun ervaringen willen praten. Ze ervaren minder dan vrouwen dan ze slachtoffer mogen zijn en interpreteren de gevolgen waar ze mee zitten als een zwakte. Dat komt vooral door de beeldvorming van ook vele mannelijke en vrouwelijke hulpverleners met hoe mannen met problemen dienen om te gaan. Hun pijn en verdriet als ook angst ervaren veel mannelijke slachtoffers als niet bij mannen horende. Zeker mannen die door een vrouw zijn misbruikt, daarvan wordt het misbruik als minder schadelijk geïnterpreteerd. Maar dat is niet in overeenstemming met hoe zij het beleven.

Een verwarring die meer emotioneel is en anders dan bij vrouwen. Het maakt niet uit of ze door een vrouw of man zijn misbruikt. Vaak vragen we daar niet naar of komen er überhaupt niet op. Sommigen raken in de war over hun daadkracht, twijfelen over hun seksuele oriëntatie, vinden dat ze flink moet zijn etc. Veel mannen die door een vrouw misbruikt peinzen er niet over hun problemen of het misbruik kenbaar te maken uit angst om voor "gek" verklaard te worden of als een mietje. Het heeft niet zoveel te maken met schaamte, velen voelen en ervaren vaak niet dat ze slachtoffer zijn. Men is eerder bang om niet geloofd te worden en voor een deel geef ik hun gelijk. Daarom vind ik dat een hulpverlener meer moet op ingaan op hun gevoelens zoals het ze echt ervaren hebben en niet hoe jij denkt dat het zou moeten zijn.

Emotionele verwaarlozing; gif voor herstel

In veel gevallen van chronische kindermishandeling speelt naast chronische kindermishandeling ook emotionele verwaarlozing een grote rol. In sommige gezinnen waar het misbruik en of mishandeling jaren kon plaats vinden speelt ook emotionele verwaarlozing een rol. De ouders en of daders geven gewoon domweg niets om het kind. Emotionele verwaarlozing is wat anders dan het oppervlakkige verwaarlozing als het gaat om kleding of voedsel. Een kind of het nou baby of peuter is, doet alles om geliefd te zijn. Niet slecht academisch gezien als het gaat om contact of een band. Kinderen zien zich zelf vaak als spil van echtelijke ruzies, maar ook de psychiatrische problematiek van ouders die daders zijn. Het denkt en wil alles doen om wat liefde te krijgen. Mensen die niet weten wat het is om liefdeloos, vol wraak, verwijt etc op te groeien weten niet wat het is.

Als je "core personality" iets is wat je ervaart als slecht of niet deugend, dan staat in de weg om te genezen van trauma's. Een core personality die geen liefde heeft ervaren - wat Freud zo ongeveer zou uitleggen als een neurotische karakterontwikkeling - is vatbaar om de rare gedachten of houding en denkwijzen van daders of misbruikende of mishandelende ouders eigen te maken. Het maakt het eigen omdat het toch iets waardering wil of omdat het ervaart dat het anders is. Het eigenlijk heel simpel. "Als je eenmaal slechts bruine bonen gewent bent, dan is een andere maaltijd slechts iets wat je kan bedenken of fantaseren, maar nooit ervaren." Clinici snappen hier niets van, hoe een bodem of core van waardeloos te voelen en niet van je te kunnen houden, de basis kan zijn voor veel psychiatrische problematiek, zeker als het samengaat met misbruik en mishandeling.

Een betere kijk op persoonlijkheidsproblematiek

Als we kijken naar borderline, ontwijkende en anti-sociale persoonlijkheidsstoornissen dan getuigen velen van kindermishandeling. Ze hebben zich emotioneel en cognitief moeten verweren hiertegen. Hun gedrag is eigenlijk niet meer dan slechte coping en verwerking. De denkfout of verkeerde uitgangspunt die vele clinici maken is te denken dat dit bepaalde uiterlijke eigenschappen heeft en men mist vaak een beter emotioneel en ook cognitief begrip van hun gedrag. Vaak zijn het mensen wiens gedrag getriggerd wordt door de vele onbewuste traumatische herinneringen. Hun bewustzijn of gedrag doet denken aan een flipperkast, waarvan het bewustzijn, het balletje steeds tegen allerlei pijnlijke herinneringen flippert en daardoor niet stabiel lijken. Ze lijken grillig en dat komt mede door deze onbewuste triggering van de vele herinneringen - vaak bereiken deze triggers niet de hogere hersengebieden of bewustzijn - de emoties en gedachten en dus interpretatie van hun vele pijnlijke herinneringen. Waar psychologen en psychiaters weinig rekening mee houden, is hoe het Limbisch systeem die het gedrag en de emoties reguleert veel meer

bepaald hoe hogere gebieden, zoals denken, bewustzijn en dus met name aansturing bepaald. Het heeft altijd de voorkeur gehad onderzoek meer te richten naar aansturende hogere gebieden, functies die het denken, intelligentie en meer bepaald en dat is nu blijkt uit recent neurologisch onderzoek een foute aanname. Het ligt zo voor de hand ergens en we moeten eigenlijk hun gedrag of responsen zien als kinderen die niet weten om te gaan met hun pijnlijke gedachten of onbewuste herinneringen. We moeten meer denken aan hoe een volwassene zijn/ haar gedrag wordt gevormd en bepaald door onmacht waarin ze toen zaten en hoe deze onmacht en herinneringen hun motiveren en situaties doet interpreteren. Aangezien ieder een andere levensgeschiedenis heeft bepaald dat ook synaptische banen die veel gebruikt worden en dus bestendigd als hersenstructuren in de hersenen. Het zijn mensen die hun pijnlijke herinneringen nooit echt emotioneel en cognitief hebben opgelost hebben. Ze proberen te overleven en te vergeten. Wat we vaak niet begrijpen is hoe ze komen tot gedrag en wat hun daartoe aanzet.

"Hoe behandeling wordt bepaald door de context c.g. aard traumatisering

Waar slachtoffers van traumatisering mee kampen en hoe de gevolgen zijn en dus het raamwerk van therapie hangt erg af van de wijze van traumatisering. Zo hebben politieke gevangen en zij die gemarteld zijn andere problemen (politieke vervolging door instanties en inlichtingendiensten) dan zij die kindermishandeling mee hebben gemaakt. Ook oorlogslachtoffers hebben een andere context. Een politiek vervolgde gemartelde slachtoffer kan het idee hebben dat alhoewel hij nu veilig is achter een boom iemand hem schaduwt en achtervolgt.

Dan kun je opvatten als een paranoïde trek, zeker als er van psychosen sprake is. Sommige daders van kindermishandeling willen het kind in de gaten houden, met wie het praat en wat het zoal verteld tegen anderen. Het kind wordt dus in de gaten gehouden, soms geïsoleerd, om te voorkomen dat het misbruik voor hem/ haar uitlekt. Nogmaals elke trauma of trauma's hebben een context, waarbinnen de klachten en problemen en aanpassingsstoornissen begrepen moeten worden.

Creëer een zorgende/ troostende ego

Veel slachtoffers hebben de neiging om hun gevoelens van verdriet, angst en boosheid te willen reguleren, onderdrukken of te negeren. Je zou dit emotieregulatie kunnen noemen. Vaak gaat kindermishandeling en of misbruik samen met verwaarlozing of erger straffen voor terecht verzet of boosheid. Het is van belang dat slachtoffers weer leren zich zelf te troosten en hun gevoelens van verdriet en

boosheid durven voelen. Men neigt er naar hun herinneringen te willen vergeten of te negeren. Hierdoor kan een niet assertieve en niet zorgende ego door ontstaan. Men is aan het overleven. Schaamte voor de gebeurtenissen of misbruik kan maken dat men zich ook voor bijna alles in zich zelf gaat schamen.

Werk aan een vertrouwensband

Hechtingsproblemen kunnen onbehandeld leiden tot gedrag wat symptomatisch lijkt voor de persoon. Het is jammer dat veel gezondsheidswerkers kiezen voor een emotioneel afstandelijke beroepshouding die men als professioneel beschouwd. In overdreven vorm een koele of verstandelijke verstandhouding, waarin men voorkomt dat de cliënt een band ervaart. Juist het ervaren van een positieve band, kan helend werken. Toch willen velen het liever verstandelijk houden of wel puur cognitief. Hechtingsproblemen en de interactie die daaruit vloeit vanuit de cliënt, moet onderscheiden worden van gedrag behorende bij een persoonlijkheidsstoornis. Velen vertrouwen mannen en of vrouwen in contact niet -  wat logisch is gezien hun ervaringen van misbruik en mishandeling - en vaak meer als diegene een machtspositie heeft of (nonverbaal) inneemt. Zoals een behandelaar of verpleegkundige. Velen denken 'wat wil ie van mij..." met enig wantrouwen. Velen dulden een ander niet dichtbij. Dit gedrag het  afhouden van wezenlijk emotioneel contact, wat voor de cliënt emotioneel

bedreigend is, moet soms ook worden gezien als een respons op angst om weer in een nare en beschamende situatie te komen of te belanden. Vaak is me opgevallen dat veel professionals denken dat hun professie automatisch betekend dat men te vertrouwen is, zonder te beseffen hoe vaak men het werken aan emotionele veilige band belangrijk vindt en in ziet. De afwerende houding kan te maken hebben met een hechtingsprobleem, maar ook moet men het zien als een bescherming tegen situaties die men als beschamend kan ervaren. Hechtingsproblemen kunnen in de volwassenheid leiden tot gedrag die kenmerkend wordt. Ook hier geldt weer dat men onderscheid dient te zien, tussen coping en een persoonlijkheidsstoornis. Toch en dat beaamt ook S. Boon, een psychotherapeut zeer goed te behandelen. Iemand die onveilig is gehecht kan door therapie veilig gehecht worden. Tot slot, de enigste vraag die je je als werker moet stellen, ga je ook zo met je eigen kinderen om emotioneel of qua houding, wellicht dat ze zullen zeggen "wat is er met jou aan de hand..?"

Het werken aan positiever zelfbeeld/ toekomst en ervaren van zichzelf.

Naast behandeling van het trauma of de trauma's is het ook van belang om het zelfvertrouwen en positieve eigenschappen van de cliënt te benoemen en te versterken. Veel slachtoffers hebben vaak een laag zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen. Dat komt deels door stigmatisering door plegers en omgeving. Maar ook schaamte voor zichzelf, negeren van boosheid, angst, verdriet en schaamte en wie ze zijn maakt dat ze vaak aan zich zelf twijfelen. Het ervaren van positieve eigenschappen en hoe het leven ook kan zijn, kan een goed tegenwicht vormen tegen de negatieve ervaringen. Het contact tussen cliënt en therapeut kan door role-modelling de cliënt een beter indruk geven hoe een ouder - moeder/vader rol - eigenlijk hoort te zijn.

Daarbij opgemerkt dat de therapeut zelf goed moet weten hoe zijn/ haar gedachten over opvoeding/ seksualiteit zelf zijn gevormd door opvoeding. De interactie tussen cliënt en therapeut kan aan de hand van psychodynamische begrippen als overdracht, tegenoverdracht, acting-out etc goed geduid worden en daardoor een beter begrip van de cognitie van de cliënt. Het belang van het versterken van en benadrukken van positieve eigenschappen en krachten in de cliënt zelf is ook belangrijk, omdat velen zijn gaan denken in en geloven in het noodlot of dat wat ze ervaren hebben en de gevolgen hun levenspad hoort te zijn, beeldvorming van de pleger hebben geïnternaliseerd en zich vaak onthouden van ook simpel gezegd een stuk geluk.

"Gestructureerd vragen naar kindermishandeling"

Als clinici weten we allemaal hoe belangrijk het is een goede diagnose aan de hand van de klachten samen te stellen. Een ervaren clinicus bekend met jeugdtrauma's zal tevens beamen dat het van belang is een goed inzicht te hebben in de ervaren jeugdtrauma's, met andere woorden, wanneer is het begonnen, hoe lang duurde het, hoe verweerde het kind zich etc. Maar ook de context (andere vormen van mishandeling), wie waren de daders, wat deed het kind om om het misbruik/ mishandeling te stoppen of aan de kaak te stellen, werd het geloofd, hoe reageerde de omgeving, zijn er aanwijzingen (ziekenhuisopnames, gedrag, schoolprestaties, etc) Slechts een ervaren clinicus zal onderscheid zien tussen persoonlijkheidsproblematiek en complexe PTSS, coping. Wel moeten we altijd in ogenschouw houden, dat men niet per definitie van (complexe)PTSS uit moet gaan en vergeten andere klachten ook uit te vragen. Neem voor deze anamnese de tijd in wellicht verschillende gesprekken, want het is in deze fase belastend voor de cliënt, naast dat het vertrouwen moet groeien en dus tot onthullingen leidt, omdat er veel vergeten kan zijn. Het ligt zo voor de hand dat de perioden waarin de client de meeste gaten heeft of is vergeten, dat daar ook het meeste gebeurd is en vergeten moest worden. Vragenlijsten moeten niet op een kookboekachtige manier gebruikte worden. Tijdens deze gesprekken als men dat spreidt geeft ook een beter inzicht in de vele, soms in het begin niet genoemde problemen. Het is dan ook de tijd om af en toe duidelijk te maken hoe de therapie er uit zal zien. In deze fase moet ook gekeken naar andere problemen die spelen, zoals financiën, slaap en

eten en huisvesting/ veiligheid. De diagnose rolt van zelf uit deze gesprekken. U krijgt ook een helder beeld van intelligentie (van belang voor de wijze van communicatie), de persoon, interactiepatronen en andere problemen. Tot slot: als je als behandelaar slim bent nodig je de ouder die graag mag klagen en ontkennen, hoe slecht of negatief je cliënt als kind was, ook uit voor een gesprek. Je gaat dan vooral en met name op zijn/ haar negatieve uitingen over je cliënt in. Je bevestigd "ja ik kan me dat als ouder wel voorstellen als uw kind zo reageerde" Dan vraag je naar het gedrag, hoe moeilijk hij/ zij was en tien tegen een heb je een helder beeld van de gevolgen. Je moet bij daders niet confronteren, want ze ontkennen in alle toonaarden en liegen alsof het gedrukt is. Een klein beetje voeren en prijzen. Niet al te veel, want dan ligt het te dik bovenop. Vragen als "uw kind moet al jong zo zijn geweest, nietwaar, dat moet wel erg moeilijk voor u zijn geweest.." en dan komt uit de mond van de klaag(er)ster allemaal feiten in feite en zo weet je als behandelaar hoe jong het misbruik al begonnen is. Vragen als "hij/ zij zal zijn/ haar best op school ook niet gedaan hebben of toch..", wat weer leidt tot aanwijzingen. Een lijn tekenen met jaren, gedrag en feiten aangedragen door de cliënt maakt veel duidelijk. Ondeskundigen noemen traumaproblematiek vaak een "beerput", dat roept de gedachten gang op van hopeloze ellende die alleen maar leidt tot meer klachten. Het is contra-intuitief dat op de juiste manier veerkracht versterken, slachtofferrol-ontwikkeling tegen gaan en eigenljk de ketens van angst rondom het trauma uitdoven dat het kan leiden tot leven in plaats van overleven met allerlei klachten, wanhoop en elke dag het verleden beleven in het nu.

Aparte (psycho)trauma units in opname klinieken

Hier in het noorden heb je al wel aparte units in een lokale kliniek voor depressie en psychosen. Het wordt tijd gelet ook op het voorkomen van (chronische) psychotrauma onder ruim 50-70% van alle cliënten met diverse gevolgen dat er aparte emotioneel veilige units komen voor hun die vaak tijdelijk opvang nodig hebben. Dat kan gaan om vrouwen die te maken hebben huiselijke geweld, verkrachting en psychiatrische klachten, maar ook cliënten die verwezen kunnen worden door een behandelaar die met hun een behandeltraject is ingeslagen. Het is van belang dat het hoofd een psycholoog is die bekend is met de achtergrond en gevolgen van kindermishandeling en dus trauma's. Bij opname moet ook een neurologisch onderzoek plaats vinden als een medische. Veel slachtoffers beschadigen zichzelf en velen hebben vaak een eetstoornis of verslaving.  Medisch onderzoek kan dit mede aan het licht brengen.

De leiding gevende psycholoog onderhoudt contacten met verwijzers, behandelaren/ therapeuten en zal zo veel mogelijk proberen de door de verwijzers ingezette behandeling zo snel mogelijk te continueren. Verpleegkundigen zijn allemaal opgeleid in het herkennen van gedrag en uitingen van signalen van vroegkinderlijke traumatisering. Van belang is rekening te houden met:

- suicidegevaar
- psychosen (is het DIS/ gevolg?)
- verslaving
- eetstoornissen
- automutilatie
- reële veiligheid en opvang
Als leidinggevende zorgt ze voor training/ opleiding en een emotioneel veilige verblijfsomgeving van de patiënten, waarin het gewoon is om te mogen uiten wat een trauma met je doet en hoe de weerbaarheid van de cliënt versterkt kan worden.

Leerstoelen op universiteiten

Het wordt hoog tijd, dat er op universiteiten leerstoelen komen, waarin ontwikkelingspsychologie, neurologie, evidence-based treatment, signalering en impact op de persoonlijke ontwikkeling en natuurlijk klinische psychologie en last but not least epigenetica gecombineerd worden gedoceerd. Wellicht ben ik enkele andere velden vergeten, maar als we deze leerstoelen verbinden met contacten met andere universiteiten kan er ook meer uitgewisseld worden en kunnen zo ook psychologen, psychiaters en clinici en vele andere academici beter toegerust worden. Deze leerstoelen hebben tevens een taak in aansturing van onderzoek en aanbeveling aan beleidsmakers,

immers kindermishandeling en misbruik, dus in algemene zin trauma's en de gevolgen is iets wat ook gelet op de vele trauma's en dreigingen in de wereld zijn impact zal blijven houden. We moeten verder in o.a. de ontwikkelingspsychologie dan slechts nurture effecten meten aan de hand van kinderen die verwaarloosd in een bos opgroeien tussen dieren. Ontwikkelingspsychologie moet ook helder maken hoe de impact is op de gezonde ontwikkeling van negatieve - en dus zo ook epigenetica - omgevingsfactoren, deze kan dan op zijn beurt een aanvulling zijn op de klinische psychologie. Misschien moeten we collectief de angst overwinnen, dat we allemaal kwetsbaar zijn en genoeg tegenslag ons ziek kan maken.

Individuele therapie:

Ik kan en kort en lang zijn, waarom groepstherapie en therapeutische gemeenschappen not done zijn. Begin er niet aan. Voor cliënten die in groepstherapie zijn, kan een therapeut de vele individuele afweer, ongeloof, dissociatie en andere mechanismen die nadelig zijn voor de spreker en groepsleden gewoon weg niet copen. Het is voor een therapeut al een zware taak om iemand met een stevige

dissociatie of dus mechanismen te behandelen. Tot slot als je niet in teamverband werkt en in je eentje slachtoffers behandeld ga je vroeg of laat emotioneel onderuit en ook je cliënt. De psychodynamiek biedt uitstekende verklaringsmodellen voor overdracht/ tegenoverdracht en andere mechanismen die een rol spelen bij traumabehandeling.