Home » Comorbide » Psychosen

"Helaas, u hebt een schizo-stoornis"

Op de website van het Trimbos staat een vermelding van Top Referente Trauma Centra, of wel waar men een wat langdurige behandeling aanbied voor mensen die veelal bekend staan met (complexe) PTSS. Psychosen worden als contra-indicatie gehanteerd. "Oh, jee, daar gaan we weer...", denk ik met een mismoedig gevoel of eentonige matheid van zuchten. Ik herinner me zelf nog hoe ik bekend staande als schizofreen niet eens in aanmerking kwam voor oa EMDR. Een paar jaar terug ontdekte men het tegendeel, mensen (ja, ja) knapten zo op dat sommigen zich bij Lentis lieten uitschrijven. "What next", denk ik nu. Weer dat redeneren vanuit een kwetsbaarheid, een kwetsbaarheid die gevolgen heeft voor het daadwerkelijk en wat intensiever aanpakken van een jeugd met chronische traumatisering. Ik durf haast te beweren dat het Trimbos zich verschuild achter de meest veilige optie. Maar wat zeggen de klinische ervaringen, wat zegt onderzoek over behandeling van trauma's en psychosen) een wat langdurige en meer intensieve aanpak over de resultaten. Gebeurd dit onderzoek naar therapeutische interventies überhaupt wel of denken we gelet op het nature denken dat de uitslag al vast ligt en oorzakelijk niet belangrijk is. Lopen we elkaar niet te bevestigen in bange op intuïtie gebaseerde gevoelens of vermoedens, ipv kennis van zaken en dus evidence-based. Zijn er überhaupt evidence-based CGT behandelingen die meer zijn dan slechts een aantal EMDR behandelingen? Ik ben ook teleurgesteld in met name Anoiksis die wel een groepje heeft over PTSS, maar meer de consensus verspreid van niet actuele kennis. Dus puur DSM-5 criteria.

Pas als het TTIP-onderzoek positieve resultaten heeft wil men er zich mee bezig houden. Echt baanbrekend is Anoiksis niet en kritisch naar hoe de GGZ mensen helpt met trauma's qua onderzoek en richtlijnen. Men zal het wel goed bedoelen, maar je hoort hun zelf niet over hoe het is om jaren alleen te staan met traumatische ervaringen waarvan de klinische consensus ooit was, het is niet goed voor jou om daar mee bezig te zijn gelet op je psychotische gevoeligheid. Wat nodig is is dat er weer een nationale RCT komt die gaat kijken hoe langdurige behandeling bij trauma's en psychosen uitpakt in de praktijk. Nu lijken we we elkaar in bange voorgevoelens en vermoedens te versterken, keurig wetenschappelijk onderbouwd - de veilige weg van denken in psychotische gevoeligheid - is de vraag, dus niet behandelen te bevestigen. Misschien waren de dagen dat praten over een psychose niet mocht, misschien wel betere tijden. Misschien is voor mij een nat-laken meer kalmerender dan me ergeren en moedeloos zuchten aan ondeskundigheid en wetenschappelijke bang makerij. Tot slot zoeken op internet en bibliotheken naar resultaten van CGT in verband met kindermishandeling en psychosen leverde welke zoektermen ik ook invoerde niets op, wel allerlei biologische onderzoeken die niets te maken hadden met kinder-mishandeling in relatie met psychosen. Kom mensen het wordt tijd dat we de handdoek ook wetenschappelijk onderbouwd met feiten oppakken en we de richtlijnen wellicht kunnen aanpassen. Nu heb ik het idee of de indruk dat bij gebrek aan feiten we veel mensen verstoken laten van echte hulp.

Diagnosegeleide perceptie

Psychosen en zij die er aan lijden vinden ook gewone burgers maar bizar en dus veronderstelt men, dat aangezien het iets is wat totaal qua bewustzijn en gedrag een behoorlijke verstoring is van de persoon en vaak ook zijn/ haar omgeving is, dat het wel voor de hand moet liggen dat het dus genetisch is of "een foutje" in de hersenen die men al decennia vruchteloos middels neuro-imaging onderzoek wil aantonen. Veel psychiaters maken de fout en vaak ook anderen dat ook zij met psychosen niet depressief kunnen zijn, angststoornissen, PTSS en o.a. dissociatieve stoornissen kunnen hebben. Trouwens psychosen is wat Nemesis 1 & 2 onderzoek aantoonde niet uitsluitend voorbehouden bij cliënten in de GGZ of bij met name bij cliënten met een schizo-stoornis. Bovendien krijgen zij met een schizo-stoornis vaak een depressief makende prognose of verwachting van

behandeling. Ook speelt deze negatieve of sombere verwachting een rol bij traumabehandeling. Nog erger is een soort collectieve gedachten goed dat zij met psychosen een behoorlijke vertekening hebben van hun herinneringen aan traumatische gebeurtenissen. Zo soms dat men het soms niet serieus neemt en afdoet als zinsbegoocheling samenhangende met de psychotische stoornis. Ik denk dat je het zo moet zien. Stel je kijkt verward naar de spiegel van je geheugen. Door de mist denk je iets te zien. Hoe meer de mist verdwijnt hoe helderder het beeld wordt. We moeten niet vergeten dat het geheugen niet het zelfde is aan videoband die exact vast heeft gelegd wat er chronologisch is gebeurd. Het zijn netwerken en het is eigenlijk een constructie van de hersenen.

Schizofrenie

Eugene Bleurer stelde een paar eeuwen vast dat zijn patienten een scheiding leken te hebben tussen hun gevoelsleven en denken. Vandaar de term schizo (gespleten) phrene geest. Nu zijn schizofrene patienten vaak cognitief erg begaafd en dus vaak ivoren torens. Ze denken meer en hebben vaak ook geen wezenlijk contact met de ander. Kenmerkend is dat je geen contact met ze ervaart. Dat is de overeenkomst tussen autisme en schizofrenie. Autisten begrijpen de gevoelsleven van een ander niet en schizofrene patienten denken meer met hun gevoelens. Velen hebben soms rare binnenpretjes die vaak als ongepast of raar wordt ervaren. Sommige patienten zijn impulsief met hun gevoelsleven en gedachten. DIS en schizofrenie ontwarring is daarom ook vaak moeilijk. Wat ze gemeen hebben zijn psychosen of wel sluimertoestanden met soms dissociaties.

Daarom wordt ook de term dissociatieve schizofrenie genoemd. Je zou kunnen veronderstellen dat een psychose of sluimertoestand ook samenhangt met een dissociatief bewustzijn. Het denken is ontkoppeld van het gevoelsleven. Er is geen integratie. Dissocieren is eigenlijk ook even weg zijn van hier en nu. Sommige schizofrenie patienten zijn gemanierd lijken niet zich zelf, anderen hebben een ander spectrum die van schizo-typle of schizo-affectieve stoornis. Dat veel schizofrenie patienten trauma melden is pas ook recentelijk bekend, maar hoe veelvuldige trauma's kunnen leiden tot een schizostoornis is nog niet bekend. Longitudinaal onderzoek is gewenst. Veel schizo-affectieve patienten zijn impulsief en schommelen van stemming die wellicht de oorzaak moet vinden in regulerende systemen van het gevoelsleven. Maar ook borderliners schommelen van stemming en zijn ook vaak impulsief.

We weten de oorzaak van psychosen niet

Prof. Iris Sommer toonde aan dat ook gewone mensen onder bepaalde omstandigheden hallucinaties kunnen hebben. Dat is voor velen verrassend. Het is in feite zo, dat hersenen bij gebrek aan zintuiglijke input zelf input aanmaken. Bijvoorbeeld hypno-pompische hallucinaties of wel wat de gewone mens kent als "hoor ik daar de bel of telefoon?", terwijl we net wakker zijn of in een sluimertoestand. Maar de werkelijke neurologische reden weet men niet. Ik vermoed dat het niet gelokaliseerd in de hersenen zit, maar dat het een netwerkprobleem is, waarin hersenen die gewend zijn verbanden te leggen dit ervaren als een bewust iets. Dat psychosen iets met de verwerking van zintuiglijke input hebben te maken is wellicht voor de hand liggend. Maar er zijn twee processen tegelijkertijd bezig. Dit van bottum-up of wel de zintuiglijke input naar gebieden van de hersenen die hiervan een "beeld" vormen- wat meestal plaats vind in de achterkant van onze hersenen  (occipitaal-kwab) - en die van top-down of wel de interpretatie van het geheel. In feite is wat we zien ook een construct, net als het herinneren. We hebben een visueel geheugen, die een stabiel beeld geeft van de verandering en invult wat we menen te zien. Aandacht speelt hierin een speciale rol.

Bij beiden spelen waarneming en verwerking een rol. Beiden beïnvloeden elkaar. Sterker nog herinneren en waarnemen zijn in zekere zin ook met elkaar verbonden. Daarom zijn psychosen niet een gevolg van de zintuiglijke waarneming maar van de bi-directionele betekenisgeving. Hebben we bij een cliënt een vermoeden welke gebied verantwoordelijk is voor psychosen kunnen we dit uit testen door met TMS gebieden stimuleren of stilleggen en zo verder op zoek gaan. Maar dan moet de scoop van de huidige TMS wel verbeteren. Het is goed dat wetenschappers en psychiaters weer eens om de tafel gaan en zich achter de oren krabben, over wat meer dan eeuwen lange kennis van het schizo-spectrum en de oorzaken tot nu toe heeft opgeleverd en of we niet even anders moeten denken. Slechts denken in genetische oorzaak lijkt nu, is ook niet zalig makend. Want leg maar eens uit hoe genen, door epigenetica en hersenontwikkeling - een adaptief orgaan - uiteindelijk leidt tot een schizo-stoornis of wel psychosegevoeligheid. Een stoornis welke kris-kras onder de populatie patiënten voorkomt.

"Perceptie is een gecorrigeerde hallucinatie"

Dat perceptie een gecorrigeerde hallucinatie is, getuige wel plaatjes die ons brein bedriegen. Denk bijvoorbeeld aan de onmogelijke

trappenhuis van Escher. Het waarnemen of perceptie projecteert zich in de occipitaalkwab gelegen aan de achterkant van de hersenen, waar het twee uitlopers naar de hersenen heeft, namelijk de "wat" en "waar" route. Hier vind via nature structuren de waarneming plaats. Bovendien hebben de hersenen twee visuele systemen. Een systeem die ruimte bepaald en een die ons zegt waar iets kan zijn. Via andere wegen verloopt de interpretatie die zijn invloed uitoefent op de perceptie of wel wat we menen te horen of zien. Het zijn twee tegengestelde processen die elkaar beïnvloeden. Psychosen zijn dus eigenlijk waarnemingen die beïnvloed zijn door interpretatie of cognitie. Dat houdt in dat als een proces geen input krijgt de ander toch invloed uitoefent. Hierdoor kunnen ook gezonde mensen iets waarnemen wat niet gebeurd.

Verband psychosen & psychotrauma:

Als je thuis bent in wetenschappelijke wereld en dus weet waar je onderzoeken moet vinden en lezen over het verband tussen psychosen en trauma, dan is het wetenschappelijk bewijs overweldigend en internationaal bekend. Ik ga jullie hier niet opzadelen met vermeldingen van het aantal onderzoeken. Je zou eens moeten Googlen op "Trauma psychosis research." Het heeft lang geduurd, voordat academici het belang van onderzoek naar verbanden tussen psychosen en kindermishandeling belangrijk vonden. De teneur was in het algemeen een biologische oorzaak of hersenafwijking. Toch komen psychosen of psychotische episoden kriskras onder hele populatie cliënten voor.

Maar nog steeds zijn er velen die naarstig op zoek blijven naar een medicijn, biologische, genetische oorzaak, mede betaald en gestimuleerd door de farmacie die veel belang hecht aan medicinale behandeling. Immers daar gaat qua onderzoek en behandeling miljoenen zo niet miljarden in om. Een zeer groot belang en vooral economisch. Onderzoek naar resultaten van psychotherapie zal voorlopig een randgebeuren blijven en helemaal geen interesse hebben, nog gefinancierd worden. Het is slecht voor de farmacie als psychotherapie een nog betere behandeling is. Een behandeling die psychosen voorgoed doet verdwijnen in verband met trauma's.

Je hebt schizofrenie en wordt niet behandeld; de gevolgen

De meeste clinici beamen wel afgaande het stress-diathese model dat psychische stress zoals PTSS of het ervaren hebben van trauma's een psychose kunnen uitlokken. Wat we zien vaak is een mengvorm van psychosen en PTSS, waarvan de diagnose PTSS vaak gemist wordt omdat men denkt of vermoed dat het een onderdeel is van schizofrenie. Het gebeurd nog te weinig dat de diagnose PTSS vaak gesteld wordt bij mensen met een schizo-stoornis. Uit jarenlange ervaring met mijn vaak kort durende psychosen, waarin ik een redelijk vermogen behield tot realiteitstoetsing kan ik stellen - ook mede door gesprekken met andere cliënten - dat antipsychotica de PTSS met psychosen niet dempt nog behandeld. Soms lees je dat men bij schizofrenie ook een denkstoornis vermoed, maar vaak toetst men dit niet. Ik kan nu ik een aantal jaren geleden EMDR heb gehad en nu al drie jaar psychosevrij ben, zeggen dat niet behandelen van de trauma's leidt tot chronisch worden van de psychotische fasen. Tevens betekend niet behandelen en de reden waarom - een negatieve prognose - wat een zeer depressief makende boodschap is en wat uiteindelijke weer kan leiden door isolement tot een zelfmoordpoging. Veel psychiaters leven qua denkbeelden en verwachtingen nog in een tijd toen we in Europa nog dachten dat achter de horizon van de oceaan de aarde op hield en men allerlei boze en enge wezens in de diepten van de oceaan vermoede.

Dat was de reden ook waarom schepen slechts in het zicht van de kustlijn vaarden. Het wordt tijd dat we deze mensen gaan behandelen. Zo lang het maar mondjesmaat gebeurd zullen collega's ook weinig van de positieve effecten vernemen. Wat ook moet gebeuren is dat clinici hun gedachten of beeldvorming over psychosen eens gaan toetsen met hoe cliënten het beleven. De gevolgen van niet behandelen kunnen zijn: recurrent psychosis, depression, addiction, suicideattempts, maar daarnaast ook een grote kostenpost voor de gezondheidszorg. Voor mensen met schizofrenie die met hun ervaringen van trauma's te horen krijgen dat men het maar beter kan laten rusten, is eigenlijk dat men ervaart dat hun emoties en herinneringen het zwijgen op wordt gelegd. Zwijgen over misbruik is iets wat men maar al te goed kent. Je kan er soms het idee aan over houden dat wat je je herinnert ook wordt geschaard onder een psychotisch bewustzijn. Iets wat men doet door te veronderstellen dat meldingen van kindermishandeling bij deze groep vanwege hun ziekte onbetrouwbaar is. Ooit zei een SPV-er dat leven met schizofrenie zoiets was als dat je gedachten niet kan vertrouwen. Maar waarom maken we er dan tevens van dat je traumatische herinneringen niet kan vertrouwen - dat het voortkomt uit een psychose - en dat alles wat je meemaakt wellicht ook vertekend is en wellicht niet zo hoeft te zijn.

 

"Mijn eigen ervaring."

Het heeft weinig zin om psychiaters en wetenschappers te overtuigen, dat traumatische ervaringen alleen in combinatie met isolement en dus niet begrepen worden kunnen leiden tot psychosen. Als men het dan wel dan doet, is de overtuiging dat er altijd een genetische of biologische gevoeligheid aan ten grondslag ligt. Bijna alle onderzoeken gaan uit van een biologische of genetische aanleg. (Het bio-bio model) Velen met een traumatische achtergrond en dus ook psychosen worden vaak als ernstig en moeilijk behandelbaar beschouwd, terwijl dit helemaal niet zo hoeft te zijn. Mijn psychosen zijn al meer dan 3 jaar compleet verdwenen. Ik vermoed dat veel clinici vaak ook geen idee hebben hoe een psychose ontstaat en dat stress door ervaringen en sociale omstandigheden dit kunnen uitlokken. Men vraagt weinig of soms helemaal niet naar "wat is er met je gebeurd." Sommigen en wellicht de meeste clinici zijn er van overtuigd dat psychotische vormen van PTSS en soms ook de flash-backs verdwijnen als cliënten hun medicatie maar trouw gebruiken. Men heeft vaak helemaal geen geloof om EMDR in te zetten als iemand al verward is.

De strekking in de GGZ is, is die van medicatie en stabiliseren en dus bestrijden van de psychose. Vaak heeft men ook geen zicht op hoeveel realiteitsbesef een cliënt heeft. De aanname dat psychotische cliënten dit helemaal kwijt zijn hoeft ook niet te kloppen. Het is opvallend hoe weinig clinici weten hoe cliënten hun psychose ervaren en dat hun visie hierover vaak niet strookt met die van psychotische cliënten. Tot slot, ik zal nooit beweren dat alle psychotische klachten slechts voortkomen door uitsluitend sociale en maatschappelijke moeilijkheden, maar wel dat dit te weinig wordt gezien als medeoorzaken en ook niet dat alle psychotische klachten puur en alleen een genetische of biologische oorzaak hebben, maar dat het aandeel nature en nurture kan wisselen. Er zijn cliënten wiens ervaringen zo extreem zijn al in hun jeugd dat we hun tekort doen door te veronderstellen, dat men hier niet "gek" van kan worden. Pas als we een genuanceerde kijk ontwikkelen, zullen we andere oorzaken ook beter beschouwen, oorzaken die nu nog nog vaak niet de belangstelling hebben van  wetenschappers en helaas de vele clinici.

Psychosen en PTSS

Psychosen kunnen samengaan met PTSS en vaak is er veel overlap. Psychosen worden vaak gezien als onderdeel van een schizo-spectrum, zoals bijvoorbeeld schizofrenie of schizoaffectieve stoornis, als ook stemmingsproblemen een rol spelen. Professor en hoogleraar Onno van der Hart pleit voor een nieuwe categorie van PTSS, omdat men veel cliënten tegenkomt met een mengbeeld van psychosen en PTSS. De huidige consensus onder clinici is dat traumatische ervaringen schizofrenie of een schizo-stoornis kunnen uitlokken of er de oorzaak van zijn. Dat kan maken dat therapieën zoals EMDR, welke nu veilig bewezen zijn voor cliënten met psychotische klachten de psychosen kunnen terugdringen. Toch ziet men dat deze groep deels genetisch belast is. Bij schizofrenie spelen genen, sociale omgeving en belasting een ingewikkelde interactie. Het is vrij nieuw qua inzicht dat therapie die gericht is op traumaverwerking de psychotische klachten naar de achtergrond kan doen verdwijnen.

Toch zien veel cliënten hun traumatische ervaringen als oorzaak van hun psychosen. Er valt iets voor te zeggen als de ervaringen dermate ernstig zijn dat de psychosen wellicht een psychogene oorzaak hebben, zonder dat men dit onder een schizo-stoornis moet laten vallen. Maar dat betekend dat psychosen niet per se een genetische oorzaak hoeven te hebben. Dit is eigenlijk iets beweren wat veel clinici als een misleiding zullen interpreteren. Onderzoek naar psychogene en sociale factoren zal daarom ook niet gauw gebeuren.

Sociale Tegenspoed in de etiologie van Psychosen: Een overzicht van het bewijs.
Bron: PubMed

Longden E1, Read J

Ondanks toenemend bewijs voor de rol van psychosociale factoren op het ontstaan ​​en voortbestaan ​​van psychosen worden betrokken ervaringen nog grotendeels beschouwd als het resultaat van een biogenetische anomalie waarvoor medicatie de eerstelijns behandeling als respons geldt. Deze beoordeling vat de omvangrijke literatuur samen, waaruit blijkt dat de bijwerkingen met betrekking tot trauma, verlies, stress en machteloosheid een centrale etiologische rol hebben in de psychose. Verder bewijs die voorgesteld wordt gesteld om aan te tonen dat vele neurologische veranderingen welke traditioneel beschouwd wordt als indicatief voor een ziekteproces kan in feite worden gezien worden als secundaire effecten van de fysiologie van stress of het residu van langdurige neuroleptische voorschriften.

Bijzondere aandacht wordt besteed aan de traumagenic neurologische model van de psychose, die illustreert hoeveel van de structurele en functionele cerebrale afwijkingen welke waargenomen zijn bij volwassen patiënten met een psychose (met inbegrip van dopamine ontregeling, atrofie, de hippocampus schade en overactiviteit van de hypothalamus-bijnier-hypofyse-as) hoe nauw het overeenstemt in de hersenen van misbruikte kinderen. Tot slot wordt onderzoek besproken dat laat zien hoe trauma zich kan manifesteren in de kenmerkende symptomen van een psychose, met name hallucinaties en wanen. Er wordt gesuggereerd dat als sociale tegenslagen van cruciaal belang zijn in een psychose, dat psychotherapie die de lange termijn gevolgen van deze tegenslagen behandelt, moet worden beschouwd als een essentieel onderdeel van de behandeling.

Traumabehandeling toch effectief bij psychose

bron: GGZ nieuws

4 januari 2017 – Traumabehandeling bij mensen met een psychose is effectief en leidt niet tot verslechtering, zoals jarenlang werd gevreesd door professionals in de psychiatrie. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van David van den Berg. “De zorg dat deze groep patiënten hun behandeling niet aankunnen blijkt onterecht.”

 

Mensen met psychosen zijn vaak het slachtoffer van mishandeling en misbruik in hun jeugd. Deze ervaringen vergroten de kans op het ontwikkelen van psychosen en veel mensen ontwikkelen ook een posttraumatische stress stoornis (PTSS). De Nederlandse GGZ mist echter in meer dan 95% van de gevallen deze diagnose. Als zij PTSS al vaststellen, krijgen mensen met psychosen hiervoor zelden effectieve behandeling aangeboden. Dit komt omdat artsen in de psychiatrie vrezen dat effectieve richtlijnbehandelingen voor PTSS bij mensen met psychosen niet zullen werken en zelfs zullen leiden tot verslechtering van klachten of negatieve gebeurtenissen, zoals suïcidepogingen.

Dit is ernstig, want mensen met de combinatie van psychose en PTSS hebben juist zwaardere symptomen en een slechtere prognose, dan mensen die slechts één van deze stoornissen hebben.

Uit het onderzoek van Van den Berg blijkt dat standaardrichtlijn traumabehandelingen veilig en effectief zijn bij mensen met psychosen, artsen zouden mensen met een psychose dan ook niet langer uit moeten sluiten van effectief bewezen traumabehandelingen. Na behandeling voldeed ruim 60% van de behandelde patiënten niet langer aan de criteria van PTSS. Het onderzoek is uitgevoerd bij 155 mensen met een psychotische stoornis bij 13 ggz-instellingen, waaronder Parnassia en Bavo Europoort.

Het hoofdartikel van dit proefschrift verscheen in het prestigieuze tijdschrift JAMA Psychiatry. Bekijk de Nederlandstalige samenvatting van het proefschrift.

Promotie

Op 20 januari 2017 om 9.45 uur verdedigt David van den Berg zijn dissertatie Trauma-Focused Treatment in Psychosis in de aula van de Vrije Universiteit te Amsterdam.

Bron: parnassiagroep.nl