Home » Blog

We all know what the world needs and those who are chained in fear. Some don't have the light in sight to see and are astray.

We all have the wisdom to cure ourselves, but most of all to feel the permission to cry and heal and not be abandoned.

"Wat is goede hulpverlening..."

"Chronische kindermishandeling tast het fundament aan van vertrouwen de basis van menselijk contact en het zijn, het is zo fundamenteel en dus verwoestend in de kern, dat het veel kan verklaren, persoonlijkheidsproblematiek (zie BA van de Kolk ea), angsten, persisterende suicides, identiteit, nachtmerries, dissociaties, verslaving, automutulatie, auto-immuunziekten, eetstoornissen en nog veel meer. Een veelomvattend complex probleem die aan de fundament aan gepakt moet worden en dat is vertrouwen, een veilige band, de broodnodige support en verwerken stapsgewijs. Maar ik verkondig herstel en een beter leven is mogelijk, moeilijk en ergens simpel vanwege de kern en oorzaak van alles"

Recente inzichten: Angststoornissen en depressieve klachten hebben meer gemeen dan we dachten. Het is daarom zinnig om ze niet meer apart te labellen. Tevens zien velen niet dat wat we het fight-flight idee noemen of wel reacties van de sympaptische zenuwstelsel, mensen niet alleen de neiging hebben te vluchten - letterlijk of in gedachten - of vechten, maar ook het bevriezen lichamelijk of in bewustzijn. Het immobiliseren van actie, dus inhibitie van sympatische en para-sympatische inpulsen. Heel veel misbruik getuigd hiervan. Het kind is letterlijk immobiel, kan niets, wordt immobiel gehouden en gedwongen en ondergaat het. Dat zien we ook bij dieren. Het immobiliseren van responsen of bevriezen van gezonde reponsen als overlevingsgedrag tegen gevaar, vertaald zich dan in rigide gedrag die bevroren wordt in lichaam en bewustzijn, wordt door velen vaak niet goed gezien en soms vergeten.

Eigenlijk weet ik dit al jaren, want het is zo logisch, als je weet dat gevoelens, stemmingen en nog meer in ons binnenste van de hersenen gebeuren en dat het meer dan willen beseffen onze gedachten en denken bepaald.

"Wilt u met mij van gedachten wisselen vul het formulier in"

        Goede hulpverlening betekend dat men naast een goede diagnose, ook een indruk verwerft van de ernst, omvang en aanvang/ duur van kindermishandeling/ misbruik ervaringen. Dat kan veelal door een gestructureerde interview. Slechts een ervaren therapeut weet hoe belangrijk dat is, want iemand die onbevangen met een cliënt het diepe ingaat, zonder te beseffen wat er allemaal vergeten is, zal verbaasd zijn als tijdens therapie mensen dingen plots gaan herinneren. Hierdoor ontstaan crisissituaties met verergering PTSS verschijnselen die men niet zag aankomen. Veel cliënten hebben veelal een scala aan klachten volgens DSM-5 variërend van dissociatie (is een van de voornaamste symptomen), depressie, persoonlijkheids-problematiek, angsten, fobieën, suicidegedachten, maar ook eetstoornissen, verslaving, auto-mutilatie en nog meer. Naast een gedegen diagnose en beeldvorming van ernst en duur is het ook belangrijk om een lichamelijk onderzoek te doen. Dit omdat nu veel meer bekend is hoe ook diabetes, artritis/ reuma en motorische problemen een rol kunnen spelen en verband houden met chronische stress en de uitwerking op het immuunsysteem. Een simpel bloedonderzoek naar HB1-ac, vetzuren, cortisol (base-line) oa kan snel opheldering geven. De kern van de zaak is dat de klachten allemaal samenhangen met de bron of wortel van alle afgeleiden en dat is of zijn traumatische herinneringen die verdrongen worden of door dissociatie mbv een ander bewustzijn gehanteerd worden emotioneel en qua coping. Opvallend zijn vaak tegenstrijdigheden of innerlijke conflicten in de persoonlijkheid - conflicten tussen identiteiten- , wat een teken is van slechte integratie van delen van de persoonlijkheid als ooit een verweer of internalisatie van ooit uitwendige conflicten en trauma's incluis de meningen en standpunten van de misbruikende ouder of wel pleger, maar nu door dissociatie in stand wordt gehouden. Dat is te meer het geval bij cliënten met DIS en soms bij BPS als vormen van affect-splitsing. Elke therapeut moet de beginselen eigenlijk aanhangen van Carl Rogers.

 

           Neurologische inzichten: Vele studies maken duidelijk dat zenuwbanen of wel witte massa in delen van prefrontale cortex en delen ervan die gedrag moeten reguleren en dus emoties afgenomen is, de HPA-as middels hormonen en een overactieve amygdala en afname van hypocampale structuren die dus ook placecells bevatten leidt tot slechte emotieregulatie, orientatieproblemen, verhoogde waakzaamheid, stressresponsovergevoeligheid en meer. Simpel gezegt lagere breinregionen nemen de controle over. Toch heeft recent onderzoek aangetoond dat er verbetering is in toename van witte massa in delen van de prefrontale cortex en dan met name Miindfullness. Toch is er nog een wijdverbreid misverstand over cortisol en dan met name dat het een stresshormoon is en niet een stressregulerende. Veel patienten met PTSS,  hebben een te lage base-line van cortisol. Hierdoor werken de functies van werkgeheugen naar langdurig minder goed wat ook samenhangt met glutamaat verandering. Tevens speelt het neurotransmitter glutamaat bij regulatie en opslag van herinneringen een rol. Recent onderzoek naar glia-cells in de hypocampus bij ratten toonden een afname hiervan. Meta-analyses hebben duidelijk afname van witte en grijse massa in bepaalde gebieden van de prefrontale cortex van ventro- en mediale gebieden en afname van hypocampale structuren en ook die van de amydala aangetoond. Dit verklaard problemen met emotieregulatie, impuls problemen, maar ook slechtere regulatie van de HPA-as en stemmingen en nog meer. Veel belovend zijn nieuwe recente inzichten in hoe we de plasticiteit van de hersenen kunnen openen. We blijven altijd plastisch voor een deel. Deze plasticiteit is niet meer dan het vormen van dendrieten en nieuwe synapsen. Geheugenonderzoekers weten nu middels onderzoek bij weekdieren dat leren gebaseerd is op het vormen van dendrieten en dus synapsen en dat dit wordt aangestuurd middels het DNA in de neuron via uitlopende mRNA. Ik vermoed dat epigentica hierin een rol speelt en ook aminozuren middels receptoren. De deuren openen naar meer plasticiteit kan de slechte ontwikkeling van neuronale gebieden verbeteren. Hierin ligt de crux van therapie en therapeuten moeten eens kijken waarom met name Mindfullness hieraan toe bijdraagt.

 

         Het heeft weinig zin om slechts de afgeleiden of wel apart gelabelde problemen slechts te behandelen. In de eerste plaats is het van belang om de cliënt te erkennen met zijn/ haar ervaringen in een diagnose die past in zijn/ haar context. Men moet meer en vooral bedacht zijn op dissociatieve neigingen en problemen. Daar zijn vragenlijsten voor, denk aan DES. (Elsevier: combined effect size: d = 1.82; N = 5,916) Velen hebben ook geheugenproblemen waar men op bedacht moet zijn en aangezien het gebieden zijn die samenwerken kan er sprake zijn van slechte integratie. Cliënten met een traumatische achtergrond bewegen zich tussen vergeten en het hebben van emotionele of beeldende flashbacks en soms fixe dissociaties. Persisterende suicides zijn eigenlijk tekenen van onmacht door sterke emotionele ontreddering, verslaving kan ooit begonnen zijn als een zelfmedicatie tegen de stressgevolgen, automutilatie als een probleem met emotieregulatie en last but not least lichamelijke gevolgen als deels uitputting - gebrek aan support en heen en weer schuiven van cliënten -  en de impact van biologische stress op het lichaam. Een goede therapeut is thuis in de psychodynamiek (over- en tegenoverdracht, affectsplitsing), CGT en wellicht ook de systeem-theorie. Ook mogen psychosen niet een exclusie zijn voor bewezen veilige methoden. Onnodig hebben we velen onthouden van goede therapie, uit angst dat het de psychosegevoeligheid zou triggeren. Bij een traumatische ervaring is het niet alleen belangrijk te beseffen wat er gebeurde, maar ook waar het bang voor was. Welke conclusies trok het toen. Hoe moest het zich cognitief verweren, vaak alleen. Hoe legde het kind het gebeuren toen uit in zijn/ haar geestje. Deze angst van wat kon gebeuren kan heel reëel zijn voor het kind. Helaas zijn er cliënten die letterlijk met de dood zijn bedreigd of levensbedreigende situaties hebben meegemaakt, wat niet alijd een angstfantasie hoeft te zijn. Denk aan de dreigingen of gevolgen die dader duidelijk maakte. Gedachten over wat kon gebeuren kan inderdaad een herinnering zijn, maar het is de gedachte van toen. Het moet hierin gezien worden. Het is bekend dat bij rampen mensen vaak op hun interpretatie de omgeving van wat gebeurd reageren. Deze gedachten kunnen mentale plaatjes worden in de geest van de cliënt. Het moet eigenlijk een duiding zijn van de gevoelens en angsten. Het is bij angst ook bekend dat verwachting een centrale rol speelt.

         Psychosen hebben nog steeds een uitsluitende bio- bio oorzaak denken, gevoed en gereguleerd door een haast wereldwijde psychose-lobby waarmee miljoenen zijn gemoeid en dus belangen. Hoeveel verpleegkundigen en noem maar op hebben zo'n kijkwijze. Dat belang is zo sterk, kennelijk overtuigend en voornaam dat onderzoek naar psychologische interventies en samenhang trauma en psychosen bijna of helemaal niet gebeurd. Tevens verkondigen we daarmee een depressieve boodschap van weinig of geen hoop hebben op herstel en ook dus maatschappelijk. (Professor, psychiater Jim van Os) "Is niet nodig en zal niets opleveren want we weten al de oorzaak. Onzin, punt...." Emeritus professor Onno van der Hart noemt dat velen met trauma, vaak kort durende psychosen ervaren, waarin men nog enig besef van realiteit heeft. Hij is voor een nieuwe diagnose "dissociateve psychotische PTSS", dit omdat velen een mengvorm ervaren van psychose met PTSS kermerken. Ook professor Mark van der Gaag - TTIP (treating trauma in psychosis) onderzoek - steld dat zij met bijvoorbeeld oorlogstrauma's lang niet zo'n bizarre psychose ervaren als zij met bijvoorbeeld schizofrenie. Ook Freud noemde in de 19e eeuw al dat onbewuste delen van het trauma zich manifivesteren in de psychose. Bovendien zo steld Onno van der Hart duren deze psychosen enkele uren in plaats van de dagen, weken en zelfs maanden bij iemand met schizofrenie. Maar ook de gedachten van vele hulpverleners is vaak dat herstel een ijdele droom is. Een voorbeeld: "Stel ik zou

Een tekening van een schizofrenie patient

voelen en ervaren dat ik genezen ben in min of meerdere mate, hoe velen denken dan al gauw aan het feit dat het puur komt door gebruik van mijn medicatie." Terecht dat Jim van Os zei een deprimerende boodschap van chronisch denken en weinig hoop hebben of helemaal niet bij herstel en of maatschappeljike. Ik kan me de (onderbuik) gevoelens en op intuitie gebaseerde gedachten of voorzichtigheid van vele onervaren hulpverleners voorstellen bij hun met die een combinatie hebben van psychosen, bipolaire stoornis met psychosen, nare jeugd met vele trauma's en nog meer, maar de kern moet zijn en dat geldt ook voor de kijk op persoonlijkheidsproblematiek, wat is de essentie en de context. De dieperliggende en samenhangende context. Snappen we het plaatje en ook ach mensen wees niet zo bang, ingegeven door verkeerde intuïtie en wat je meent te zien of moet denken.

 

         Na een langlopende digitale enquete op de site over de combinatie behandeling psychose & trauma is de concluderende samenvatting dat een overgrote meerderheid van clienten die deze ingevuld hebben vind dat vele vormen van therapie behalve EMDR en CGT voor hun veilig zijn.

         Kenmerkend bij zowel BPS, DIS en (complexe) PTSS, zijn dissociatie, fragmentatie of wel splitsing van egofuncties - lees identiteiten -  en of affecten, vermindering van omvang van hypocampale structuren, waardoor een mindere feedback en regulatie middels de HPA-as is van emoties en depressie. Anti-depressiva zoals SSRI en NSRI hebben een gunstige invloed hierop. Emotieregulatieproblemen kunnen te maken hebben met significante afname van witte - de vele dendrieten en axonen - en grijze massa in de ventro- en mediale structuren van de prefrontale cortex en orbitofrontale cortex.  We kunnen drie hoofdgebieden onderscheiden, namelijk traumaverwerking of wel uitdoving PTSS, emotieregulatie en interpretatie situaties en dus daaruit volgend gedrag. Hechting moet gesreend worden - de gedesorganiseerde is duidelijk een aanwijzing van mishandeling en vaak het fundament van oa DIS - moet ook aandacht krijgen en is vrij goed behandelbaar, want zonder vertrouwen is het eigenlijk dweilen met de kraan open. Sommigen zijn zo angstig of afwerend dat men haast resistent is. Toch kan ook therapeutische toediening van o.a. oxitocine of recent nog in onderzoek glutamaat remmers gebruikt worden. Tot slot elke psychiater weet dat bij extreme rouw, PTSS, KZ-syndroom en depressie psychosen kunnen optreden, wat niet gezien wordt als een schizo-stoornis. Je zou kunnen zeggen dat rouw gaat om het verlies van iemand en dus acceptatie en dat traumabehandeling gaat over het terugvinden van het zelf en de gevoelens, het wezen van de cliënt. Dus niet slechts om maar te wijzen op symptomen en daar aandacht voor te hebben, maar om gevoelsmatige en intellectuele integratie. Tot slot iets over vaststellen veiligheid en maatregelen. Het enigste wat moet worden vastgesteld is de actuele en reële veiligheid. Dus hoe is het gevaar van geweld vanuit daders en hun invloed. Dit kan snel opgelost worden door zedenpolitie, nadat de cliënt ook aangifte heeft gedaan. Cliënten isoleren of opsluiten is de vraag of dat emotionele veiligheid creëert. Haal ze uit hun slachtofferrol, geef support, voorlichting en biedt ze therapie aan. Werk aan verweer, acceptatie van gevoelens en verontschuldig ze. Het zou goed zijn als opname-afdelingen speciale (C)PTSS afdelingen hadden, waarin werkers gewend zijn om emotionele ondersteuning te geven. Het mee laten doen aan speciale (C)PTSS groepen met lotgenoten kan veel betekenen.

 

       Na vele jaren, ik ben onderhand al 60 en vele behandelingen en na jaren studie van klinische psychologie en vele colleges over kindermishandeling via media van universiteiten van Yale, Harvard en nog wat andere kan ik simpel zeggen, dat “de geest is er pas aan toe als het er toe is en als de omgeving meewerkt" - eindelijk eens de broodnodige (C) PTSS supportgroepen opstarten - en verder is het van belang meer open te staan en er gerichter naar te vragen. Bijna alle cliënten met kindermishandeling ervaringen getuigen – zo is me ook duidelijk geworden aan de hand van de digtiale enquête N > 180 – dat we uit moeten gaan chronische – lees tientallen jaren – van nare en dus traumatische ervaringen. De insteek moet en zal om de gevoelens van een cliënt moeten gaan. Velen zijn en waren machteloos gemaakt vroeger en soms ook van door verkeerde behandelingen. Velen hebben tientallen jaren moeten zoeken naar de juiste insteek. Het is ook waar dat er vele GGZ medewerkers zijn die uit gevoelens en dus ook onderbuik gevoelens het onderwerp en deze cliënten mijden. Hoe dan wel? Het vraagt tijd en het is belonend uiteindelijk.  Ook moet er meer gescreend worden op dissociatieve problemen, wat  een verband houdt met het geheugen en bewustzijn en aangeleerde – toen nuttige – coping en kijk op dingen. Met slechts cognitief formuleren komen we er niet. Het gaat om ervaringen die gevoelens oproepen en waarin het kind moest overleven. Helaas en dat is meer algemeen, is het feit dat velen geen uitweg nog redding/ geloof ervaarden. Velen verzwijgen wellicht hoe hun bestaan en dus persoon bedreigt werd. Dat heb ik ook zelf meegemaakt omdat men overlegde  - uit angst om in de gevangenis te belanden – om me te vermoorden. Men heeft me als kleuter met petroleum willen verbranden. Ook heeft mijn vader samen met die benedenbuurman met levend willen begraven. Dat zijn helaas bizarre ervaringen die toch waar zijn en ik loop het gevaar door de narrative hiervan aangezien men denkt dat ik schizofrenie heb dat het een psychotische fantasie is.  Therapie moet zich bewegen tussen draagkracht en het bespreken van flashabacks en plotselinge herinneringen. Als therapeut moet je een moeder, vader en deelgenoot zijn. Het gaat meer vanuit voelen en uiten, huilen en boos zijn naar verstandelijke of wel cognitieve helderheid. Het is inmiddels al jaren duidelijk dat vaak chronische traumatisering leidt tot psychosen op latere leeftijd. Toch is het belang ook in te zien en kennis te hebben van hun met echte schizofrenie en hun psychosen en hun mate van snelheid van herstel. Mijn devies aan slachtoffers is “huil maar, vloek maar, weer maar bang” Als therapeut moet je altijd blijven geloven en vasthouden in herstel, niet in genezing alsof alles weer bij het oude wordt. Deze mensen zijn ziek gemaakt en ze zijn gevoelsmatig eigenlijk heel gezond, want in troost en eindelijk veiligheid ervaren ligt het antwoord. 

 

       Bij mannen bestendigd men onbewust soms hun imaginaire koppeling dat hun worsteling emotioneel te maken hebben met zwakte. Ik ken ook veel hulpverleners en vooral dus mannen die zo ook met zichzelf om gaan of zo'n houding hebben. Vrouwen hebben dat minder, maar er zijn ook vrouwen die dit in eerste opzicht ook van mannelijke ciienten ook graag willen zien en dus verwachten. Mannen denken gauw dat ze gefaald hebben, krachtiger hadden moet zijn, wellicht zich meer hadden moeten verzetten. Ze verliezen daardoor het besef dat men slachtoffer was en is. Dit weerhoudt acceptatie en open staan voor gevoelens. Een emotionele permissieve houding en empathie en duidelijk maken dat men niets hoeft op te houden en dus slechts flink moet zijn is nodig. Mannen bouwen daardoor een (rationele) pantser om zich heen, een verdediging tegen onmacht, vernederd worden of zijn geweest en trachten dit te compenseren met een houding van daadkracht die niet klopt met hun innerlijke beleving. Een hulpverlener die zelf is opgevoed en daardoor dit van anderen ook verwacht is moet eens naar zich zelf kijken. Trauma's hebben niets te maken met niet mannelijk te zijn. Ook vrouwen vinden het prettig soms als een man stoer en mannelijk is. Hoe vaak ik vrouwen heb gehoord dat men een man in uniform opwindend vond. Het is hoe mannen te lang het beeld hadden en moesten beantwoorden aan flinke militairen, daadkrachtige autoriteiten, leidende figuren en dus macht uitstralende gezagsfiguren. Je zou maar militair zijn en tijdens dienst anaal vernederd en verkracht te zijn en dat in een sfeer "kom op kerel, dat gebeurd nou eenmaal, daar wordt je hard van.. of als je laat zien wat er gebeurd is pakken we je, dan ben je een verrader, een mietje." Maar dat is zo weet ik nu slechts en niet meer dan een houding. Opvoeding en dus met name beeldvorming van mannen is zo verweven ook in de GGZ dat zoals in de media soms naar buiten komt dat mannen die kampen met hun geaardheid geen ruggengraat hebben of karakter. Maar mannen daarom slechts benaderen als meisjes is ook niet ook niet echt de oplossing. Mannen mogen en moeten zelf bepalen hoe ze willen zijn.  

        We kunnen therapie zien als leren omgaan (emotieregulatie) met emoties en gevoelens/ behoeften, verwerken in later stadium geleidelijk van de ervaringen (EMDR of exposure zijn aangewezen en bewezen te werken), het bespreken en oefenen van het interpreteren van angstige situaties. Nu duidelijk is dat emotieregulerende systemen in de prefrontale en orbitale cortex duidelijk een afname vertonen van belangrijke witte massa is het zinvol om te onderzoeken middels imaging-technieken welke interventies aanleiding geven tot verbetering, maar nu kan ook middels de zelfde technieken beter fixe dissociatie vastgesteld worden. Tevens is het van belang in het begin van de therapie, te werken aan reële veiligheid, huisvesting, vrienden, support (denk aan deelname supportgroep) financiën etc. Therapie moet gedurende het beloop cliënten stimuleren van het vinden van aansluitende bezigheden, zoals vrijwilligerswerk, studie of iets anders met de bedoeling zelfredzaamheid en vertrouwen te versterken. Ook moet in het begin besproken worden wat er moet gebeuren in tijden van crisis of wel dat de cliënt even te weinig draagvermogen heeft. Ook in therapie moeten overdracht belicht worden in oude relationele ervaringen met de daders (programmering) en hoe de cliënt kan leren beter met zijn/ haar gevoelens en behoeften kan omgaan. Modelkling speelt hierbij een rol. Maar ook werken aan veiliger hechting. Een therapeut moet altijd in het oog houden, hoe men zich moet bewegen tussen verwerken en de mate van draagkracht. Een therapeut die bang is voor de heftigheid van de ervaringen of liever mijd is niet geschikt om te helpen. Dat klinkt hard. Verder kan een therapeut ook niet zonder een team, waarin zij/ hij de voortgang kan bespreken. Zonder een team als ondersteuning ga je als therapeut vroeg of laat ten onder emotioneel. Ook moet in de laatste fase worden gewerkt aan afbouwen en het leven weer met andere ogen te gemoed zien. Wel dient men de cliënt er op te wijzen dat het kan gebeuren dat slechte omstandigheden men even weer bij moet stellen en dat een vervolggesprek na een aantal maanden gewenst is.

 

Auteur: mei '19 Webmaster